不同促排方案對PCOS不孕患者治療效果的比較

姜艷萍，張印星，殷旭光

不同促排方案對PCOS不孕患者治療效果的比較

姜艷萍，張印星，殷旭光

目的探析不同促排方案治療多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕患者的臨床療效。方法選擇我科收治的PCOS不孕患者93例作為研究對象，根據就診先后順序編號分為A組、B組與C組，各31例。A組應用來曲唑片治療，B組應用人絕經期促性腺激素治療，C組聯合應用來曲唑片與人絕經期促性腺激素，3組在此基礎上均行宮腔內人工授精術。比較3組優勢卵泡數、排卵數、子宮內膜厚度、妊娠結局[包括臨床妊娠率、流產率、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)、多胎妊娠、異位妊娠]。結果A組優勢卵泡數、排卵數均低于C組(P＜0.05)，B組與C組比較無統計學差異(P＞0.05)。3組治療前子宮內膜厚度均無統計學差異(P＞0.05)；手術當日A組與C組子宮內膜厚度大于B組(均P＜0.05)。3組妊娠結局也均無統計學差異(P＞0.05)。結論來曲唑片側重增加患者子宮內膜厚度，但缺點為卵泡成熟率不高；注射用人絕經期促性腺激素有較高促卵泡成熟率，但對子宮內膜厚度增加作用較弱。二者聯合應用既可增加子宮內膜厚度，又可提高卵泡成熟率，可能有助于促進臨床妊娠率的提高，為PCOS不孕患者理想治療方案之一。

多囊卵巢綜合征；不孕；來曲唑；人絕經期促性腺激素

多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)在育齡婦女中發病率較高，約為6.6%～8.0%[1]。其為生殖內分泌紊亂性疾病，也是導致女性無排卵性不孕的重要病因，患者以閉經、持續性無排卵、高雄激素血癥為主要特征[2]。目前，該病的治療以促排卵方案聯合宮腔內人工授精為主，可有效改善患者子宮功能，進而促進妊娠。但隨促排方案的不同，PCOS治療效果也存在較大差異。有研究提出[3]，聯合促排方案與單一促排方案相比效果更佳。本研究以我院收治的PCOS不孕患者93例為例，比較不同促排卵方案治療PCOS患者的臨床療效，以期篩選出最優促排卵方案。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：（1）PCOS符合荷蘭鹿特丹診斷標準；（2）未避孕且未孕時間≥1年；（3）輸卵管碘油造影結果示至少一側輸卵管通暢；（4）配偶精液檢查結果無異常；（5）月經周期第1～3 d的性激素檢查結果無明顯異常；（6）經醫院倫理委員會批準，患者自愿配合研究，簽署知情同意書。

排除標準：（1）免疫、輸卵管、宮頸、子宮扥因素所致不孕者；（2）有卵巢手術史；（3）合并子宮內膜異位癥、盆腔粘連；（4）對治療藥物過敏者。

1.2 病例資料 選擇我科2011年2月～2014年2月收治的符合以上標準的PCOS不孕患者93例作為研究對象，根據患者就診先后順序用“1”、“2”、“3”進行輪回編號，所有“1”號納入A組、所有“2”號納入B組、所有“3”號納入C組，各31例。A組年齡26～34（29.3±3.3）歲；體重指數21.3～24.5（22.8±1.1）kg/m2；不孕年限2～5（3.5±0.7）年。B組年齡27～36（29.6± 3.5）歲；體重指數21.0～24.8（22.6±1.3）kg/m2；不孕年限2～6（3.3±0.6）年。C組年齡25～35（29.7±3.0）歲；體重指數20.9～25.0（23.0±0.9）kg/m2；不孕年限在1～5（3.2±0.8）年。3組年齡、體重指數、不孕年限等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.3 治療方法

1.3.1 A組 應用來曲唑片(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H19991001)治療：月經周期第5 d或撤藥性出血第5 d后開始口服，5 mg/d，連用5 d。

1.3.2 B組 應用注射用人絕經期促性腺激素(商品名樂寶得，麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10940097)治療：溶于1～2 ml氯化鈉注射液進行肌肉注射，75 U/次，1次/d，連用5 d。

1.3.3 C組 聯合應用來曲唑片與注射用人絕經期促性腺激素，方法及用量同上。

3組均于用藥5 d后行陰道B超檢查，結合卵泡發育情況對用藥劑量進行調整，繼續用藥至人絨毛膜促性腺激素(hCG)日，結合卵泡生長發育情況與宮頸黏液Insler評分，確定宮腔內人工授精(IUI)手術時間。精子的收集采取上游法或密度梯度法，處理后前向運動精子總數≥10×106/ml。

1.4 觀察指標 （1）優勢卵泡數、排卵數，于hCG日用陰道B超進行檢測；（2）子宮內膜厚度：分別在治療前及IUI手術當日行陰道B超檢查測量；（3）妊娠結局：包括臨床妊娠率、流產率、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)、多胎妊娠、異位妊娠。妊娠診斷標準：于IUI后2 w返院檢測血清hCG；hCG(+)者3 w后再行陰道B超檢查，如見宮內孕囊或原始心管搏動，則可判定為臨床妊娠?；颊逫UI后均定期回醫院檢查，記錄患者流產、OHSS、多胎妊娠、異位妊娠等情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以例和率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組優勢卵泡數、排卵數的比較 A組優勢卵泡數、排卵數均低于B組和C組(P＜0.05)，而B組與C組比較無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

表1 3組優勢卵泡數、排卵數比較(個)

注: 與A組比較,①P＜0.05

2.2 3組治療前后子宮內膜厚度比較 3組治療前子宮內膜厚度的差異均無統計學意義(P＞0.05)；手術當日A組與C組子宮內膜厚度均大于B組 (P＜0.05，表2)。

表2 3組治療前后子宮內膜厚度比較(mm）

2.3 3組妊娠結局比較 3組臨床妊娠率、流產率、OHSS、多胎妊娠與異位妊娠發生率的差異均無統計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 3組妊娠結局比較[n(%)]

3 討論

PCOS為婦產科常見病，對育齡期女性造成較大困擾。目前臨床應用的促排卵藥物敏感性不一，且各有優缺點，探索一種臨床妊娠率較高且多胎妊娠與OHSS發生率較低的治療方案，對治療PCOS不孕患者意義重大[4-5]。

本研究結果顯示，在優勢卵泡數與排卵數方面，B組與C組效果均優于A組(P＜0.05)，提示注射用人絕經期促性腺激素的促排卵作用優于來曲唑片。有研究提出[6-7]，來曲唑片半衰期短，僅為48 h左右，具有較高單卵泡發育成熟率。因而應用來曲唑片并出現優勢卵泡后，體內雌激素水平大幅升高，會啟動負反饋調節，最終使得卵泡刺激素釋放受到抑制，減少卵泡發育。

受精后5～6 d，受精卵發育成晚期囊胚，定位、黏附、侵入并著床。而子宮內膜過薄則對受精卵的著床有不利影響，因而子宮內膜厚度可在一定程度上反映子宮功能。經治療后，A組與C組子宮內膜厚度增加幅度均大于B組，提示來曲唑片的應用有利于患者子宮內膜的增厚。研究顯示[8-10]，來曲唑片在增大子宮內膜增厚方面具有較佳效果，且其不阻斷雌激素受體，不會對子宮內膜發育造成影響。有國外研究發現[11]，來曲唑周期種植窗口子宮內膜形態正常，子宮內膜接受性的吞飲泡發育充分。本研究中應用來曲唑進行治療的A組與C組子宮內膜厚度改善幅度均優于僅采用注射用人絕經期促性腺激素進行治療的B組，與上述研究結論保持一致。但也有研究提出[12-13]，來曲唑片雖然利于子宮內膜增厚，但由于卵泡成熟率低，因而臨床妊娠率難以提高，認為在來曲唑片治療基礎上，促進卵泡成熟非常關鍵。

在妊娠結局方面，3組臨床妊娠率、流產率、OHSS、多胎妊娠與異位妊娠發生率之間均無統計學意義，我們認為，這一結果的出現與所納入病例數較少有關，尚未凸顯出聯合用藥后再行IUI對患者妊娠率提高的潛在可能性。但本研究證實聯合組優勢卵泡數、排卵數大于A組，子宮內膜厚度改善幅度大于B組，提示聯合用藥與單一用藥相比，可在促進患者排卵的同時，增加子宮內膜厚度，積極意義顯著。

綜上所述，來曲唑片側重增加患者子宮內膜厚度，但缺點為卵泡成熟率不高；注射用人絕經期促性腺激素有較高促卵泡成熟率，但對子宮內膜厚度增加作用較弱。二者聯合應用既可增加子宮內膜厚度，又可提高卵泡成熟率，可能有助于促進臨床妊娠率的提高，可作為PCOS不孕患者首選治療方案。

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Efficacy of different ovulation promotion plans on PCOS infertile patients

Jiang Yanping,Zhang Yinxing,Yin Xuguang Department of Gynecology,Huangshi Central Hospital,Huangshi,Hubei,435000, China

Objective To explore the efficacy of different ovulation promotion plans on polycystic ovary syndrome(PCOS) infertile patients.MethodsA total of 93 PCOS infertile patients admitted to our department were selected and numbered and divided into group A,group B and group C(n=31,respectively)according to their clinic sequences.Group A was treated with letrozole tablets, group B with human menopausal gonadotropin therapy,and group C with letrozole tablets combined with human menopausal gonadotropin therapy.Besides,all of the three groups received intrauterine insemination.The number of dominant follicle,number of eggs ovulated,endometrial thickness and pregnancy outcome [including clinical pregnancy rate,abortion rate,ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS),multifetation and eccyesis]in the three groups were compared.ResultsThe number of dominant follicle and that of eggs ovulated in group A were significantly lower than those in group C(P＜0.05),but there was no significant difference between groups B and C(P＞0.05).There was no significant difference in endometrial thickness among the three groups before the treatment(P＞0.05);the endometrial thickness in groups A and C on the operation day were significantly greater than that in group B(P＜0.05).There was no significant difference in the pregnancy outcome in the three groups(P＞0.05).ConclusionLetrozole tablets focuses on increasing the endometrial thickness of patients,but the drawback is that the follicular maturation rate is not high;human menopausal gonadotropin therapy for injection has a higher follicle maturation rate,but its increasing effects on endometrial thickness are weak.The combined application of the two methods can increase the endometrial thickness and increase follicular maturation rate,may be helpful in promoting the improvement of clinical pregnancy rate,thus it is one of the ideal treatments for PCOS infertile patients.

PCOS;infertility;letrozole;human menopausal gonadotropin therapy

R 711

A

1004-0188（2016）12-1457-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.032

2016-06-14）

435000湖北 黃石，黃石市中心醫院婦科

姜艷萍，E-mail：1307988701@qq.com