把病案首頁作為獨立檢查項目的做法探索

王繼偉，孫 杰，張 琳，岑躍進，黃連順，楊永平

把病案首頁作為獨立檢查項目的做法探索

王繼偉，孫 杰，張 琳，岑躍進，黃連順，楊永平

病案首頁；檢查項目；病歷質量

本院在內部刊物《工作簡報》上公示病歷質量抽查結果已經5年多[1]。在工作中我們逐漸感到，把病案首頁作為整份病歷的一部分來進行檢查的方法不能引起臨床醫師對病案首頁的足夠重視，機關職能部門在相當長一段時間內對病案首頁質量較差的狀況拿不出好的改進措施，因為并不能只是病案首頁質量差就把該份病案評為不合格病案。從2013年9月起，我院把病案首頁作為了一個與病歷質量并列的獨立檢查項目來進行檢查，經過兩年半的時間，病案首頁抽查合格率從70%以下逐步提高到85%左右。這種做法既促進了病案首頁質量的持續改進，還有利于合理評價病歷質量。現將我們的做法及思考報告如下。

1 本院病歷質量檢查報告內容

為了持續改進醫療質量，本院每月發到各科室和機關各部門的《工作簡報》中有數種質量檢查報告，其中由質控辦編寫的病歷質量檢查報告包含四個部分：一是各臨床科出院病歷歸檔情況；二是出院病歷質量抽查情況，包含甲乙丙評級、存在缺陷及改正建議（抽查比例為出院病案數的10%～15%），對不合格病歷標示出病歷書寫醫生及上級醫生的姓名；三是病案首頁質量抽查情況（隨抽查病歷檢查），也含甲乙丙評級、存在缺陷及改正建議，對不合格病案首頁標示出病歷書寫醫生的姓名；四是存在缺陷的輔檢報告（隨抽查病歷檢查），對不合格輔檢報告標示出相關醫生的姓名。四種檢查結果均與相關管理措施掛鉤。

2 把病案首頁作為獨立檢查項目的做法及效果

2.1 收取歸檔病案時注意初步把關 病案室工作人員到臨床科收取應歸檔病案時，注意對病案首頁初步把關，例如病案首頁上的各級簽字尚未完成的暫不接收；費用欄如為空白的當場請辦公護士手工補填等。

2.2 制定病案首頁評級標準及扣罰措施 在本院2015

年初實施的第3版病歷書寫管理文件中，對乙級病案首頁每份扣罰5元，丙級病案首頁每份扣罰10元；在2016年初實施的第4版文件中變動為：乙級病案首頁每份扣罰10元，丙級病案首頁每份扣罰20元。本院病案首頁的評級標準見表1。

2.3 病案首頁質量抽查結果 2016年3月，本院共產生出院病歷467份，抽查48份，病案首頁質量抽查結果見表2。

表2 本院2016年3月病案首頁質量柚查結果（隨柚查病歷檢查）

根據病案首頁抽查發現的問題，由質控辦提出針對性的改正建議（表3），督促相關人員改正。在本院的《工作簡報》上對每月質量檢查結果進行公示，以促進質量持續改進。

2.4 實施效果 從2013年9月～2016年3月以來，本院病案首頁抽檢合格率從70%以下逐步提高到85%左右，見圖1。

3 討論

3.1 把病案首頁作為獨立檢查項目增強了臨床醫師對病案首頁的重視程度 病案首頁是住院過程的診療信息、經濟信息、時間信息等多種信息的濃縮，是開展疾病診斷相關分組（DRGs）和評價醫院績效的主要材料，是衛生統計的直接來源，是辦理醫保報帳、傷殘鑒定等社會保障事務時需要提供的材料之一[2-4]。但現實中的病案首頁質量卻普遍堪憂，在一組對某三級醫院隨機抽取的2236份出院病案首頁檢查數據中，無缺陷率僅為49.41%[5]；一組對某二級醫院隨機抽取的3823份出院病案首頁的檢查數據中，缺陷率高達42%[6]；一組對某三級醫院隨機抽取的325份出院病案首頁的檢查數據中，主要診斷選擇錯誤的比例高達22.46%[7]。我們認為病案首頁整體質量較差的原因主要是臨床醫師的重視程度不夠，把病案首頁作為獨立檢查/評價項目是一種督促臨床醫師必須重視病案首頁的填寫、必須重視ICD編碼基本知識的有效措施。

每月公示病歷質量檢查結果是一種行之有效的教育培訓方法[1,8-9]，因為任何人都不愿看到自己的名字上“黑名單”。自從我院把病案首頁作為獨立檢查項目并標示出不合格病案首頁的病歷書寫醫師姓名以來，臨床醫師向質控辦咨詢ICD編碼的電話明顯增加。可以預期，隨著時間的推移，我院的病案首頁抽檢合格率將會進一步升高。

3.2 把病案首頁作為獨立檢查項目有利于順利開展按DRGs付費工作 國家醫保付費的發展趨勢是按照DRGs付費，而按照DRGs付費的前提之一就是要有合格的病案首頁[2-4]。如果沒有合格的病案首頁，此項工作可能會受到較大影響。

3.3 把病案首頁作為獨立檢查項目有利于合理評價病歷質量 在《三級綜合醫院評審標準/條款評價要素與方法說明（2011年版）》的“住院病歷質量評價用表”中，病案首頁的權重為5分/95分[10]。在這種把病案首頁質量作為病歷質量的一部分的評價辦法中，病案首頁的權重必然很小，這種狀況不利于病案首頁質量的持續改進。曾有人提出提高病案首頁的權重來促進病案首頁質量提高的思路[11]，但在這種“一體式”框架下面，即使把權重提高一些，仍然不能從根本上解決病案首頁質量在檢查評價中似乎無足輕重的問題，而把病案首頁作為一個獨立的檢查/評價項目則可使這個問題迎刃而解。

從病歷質量可以分解為內涵質量、書寫質量與管理質量的角度看[12-13]，病案首頁質量應當屬于書寫質量的一部分。病案首頁不合格不代表病案首頁之外的其它書寫質量不合格，更不代表整個病歷質量不合格。把病案首頁作為一個獨立的檢查/評價項目有利于體現出病歷的書寫質量與內涵質量之間的差異，從而合理評價病歷質量。還可以進一步理解為，把病案首頁作為一個獨立的檢查/評價項目是對“病歷質量”這個概念的認識更加細化的體現方式。最近還有醫院也在嘗試把病案首頁作為獨立的檢查項目來進行管理[14]。

3.4 病案首頁的評價標準可能宜為“全或無”式的合格與不合格 一些百分制病歷評價標準把90分以上的病歷算為甲級病歷即合格病歷[15-17]，即允許有一些小缺陷存在。這種評價標準對于病案首頁之外的病歷內容有它的合理性，因為一點缺陷也沒有的病歷在現實中是非常罕見的。但是，如果把這種允許有小缺陷存在的標準用作為病案首頁的評價標準則不適宜，因為要使病案首頁完全正確并不是很難的事，只要稍微認真一點、細心一點就行。此外，如果允許病案首頁有小缺陷存在的話，源自于病案首頁的相關統計的可信度就會下降。所以我們認為，病案首頁的檢查/評價標準宜為“全或無”式的合格與不合格，在檢查中找不出缺陷的即為甲級，缺陷較少的為乙級，缺陷較多的為丙級。一些重要的單個欄目有明顯缺陷時也宜評為丙級，如主要診斷選擇錯誤、主要手術名稱選擇錯誤、發生醫院感染未反映出來、過敏藥物未反映出來、死亡患者的根本死亡原因為空白等，這種情況與病歷質量評定中的“單項否定”類似。把病案首頁質量評為甲乙丙級的辦法與把病歷質量分為甲乙丙級的傳統具有良好的對接性，也是一種簡單易行的辦法。

表1 本院病案首頁評級標準

表3 本院2016年3月不合格病案首頁存在缺陷及改進建議

圖1 本院2013年9月～2016年3月病案首頁合格率（%）變化情況

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R 19

A

1004-0188（2016）12-1539-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.065

2016-04-27）

650200昆明，成都軍區昆明療養院四七八療區

王繼偉，E-mail:wjw0501km@163.com