右美托咪啶復合小劑量氯胺酮在無痛人流中的麻醉效果評價

汪海洋，辜 敏

右美托咪啶復合小劑量氯胺酮在無痛人流中的麻醉效果評價

汪海洋，辜 敏

目的觀察右美托咪啶復合小劑量氯胺酮在無痛人流中的麻醉效果及安全性。方法選擇自愿行無痛人流的患者120例，隨機分為D組(觀察組，60例)和P組（對照組，60例）。D組行右美托咪啶復合氯胺酮麻醉，P組行丙泊酚復合芬太尼麻醉。監測并記錄兩組在注藥前（T1）、置入陰道窺陰器時（T2）、擴宮時（T3）、吸宮時（T4）和手術結束時（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2），同時記錄蘇醒時間（TW，從睫毛反射消失到呼之第一次睜眼）和手術操作時間(T)，同時觀察記錄患者在麻醉后低血壓、呼吸抑制、緩慢心率及術后宮縮痛等發生情況。結果D組給藥后、手術時及蘇醒時MAP、HR、SpO2變化較P組平穩（P＜0.05）。兩組蘇醒時間和操作時間差異無統計學意義（P＞0.05）。依據麻醉效果評定標準：D組優42例，良18例；P組優30例，良22例，差8例，兩組比較有統計學差異（P＜0.05）。D組麻醉后低血壓、呼吸抑制、緩慢心率及術后宮縮痛發生率低于P組（P＜0.05）。結論右美托咪啶復合小劑量氯胺酮用于無痛人流麻醉，患者的術中生命體征平穩，并發癥和不良反應少，是一種比較安全的麻醉方式。

右美托咪啶；氯胺酮；無痛人工流產

無痛人流手術是指在靜脈麻醉下進行的人工流產術，是在吸宮流產術的基礎上，加上靜脈全身麻醉，患者術中無意識和痛感。隨著舒適化醫療的發展，無痛人流已經被廣泛應用。此手術時間短、操作精細，對麻醉鎮靜鎮痛的要求非常高。目前較為常用的靜脈麻醉藥物是丙泊酚復合芬太尼。研究報道，丙泊酚對心血管具有兩方面的作用，直接抑制心肌收縮[1]、同時擴張外周血管，丙泊酚在復合芬太尼麻醉時，所引起的呼吸抑制、低血壓等副作用也較明顯，而且丙泊酚的呼吸抑制與劑量成正相關[2]。為減少不良反應的發生，提高麻醉效果，本研究對人流患者選用右美托咪啶復合小劑量氯胺酮與丙泊酚復合芬太尼兩種不同麻醉方式進行麻醉效果的比較，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標準 納入標準：（1）擬行無痛人工流產術；（2）ASAⅠ～Ⅱ級；（3）年齡20～50歲；（4）近期無上呼吸道感染。排除標準：（1）有心肺疾??；（2）肝腎功異常；（3）藥物過敏史。

1.2 病例資料 經本院倫理委員會批準，選取我院2015年7～12月自愿進行無痛人工流產手術終止妊娠的患者120例為研究對象，年齡18～32歲；體重45～60 kg，所有患者均對本研究完全知情同意，并簽署知情同意書。按照患者就診順序編號，采用奇偶數法隨機分為D組 （觀察組60例）與P組（對照組60例），兩組年齡、妊娠時間、生產史、人流史等一般情況比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 麻醉方法 所有患者均術前禁食8 h、禁飲4 h，無使用任何術前藥物?；颊呷胧液螅㈧o脈通道，吸氧（氧流量3～4 L/min），監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2）。D組給予右美托咪啶0.7 μg/kg靜脈泵注，10 min后靜注鹽酸氯胺酮0.5 mg/kg，待患者入睡、睫毛反射消失后，即開始手術。P組先靜注芬太尼1 μg/kg，然后緩慢靜推1%丙泊酚1.5 mg/kg，待患者睫毛反射消失后，即開始手術。如果手術過程中SpO2＜90%，則給予輔助通氣，面罩加壓給氧至恢復正常；如血壓低于基礎血壓30℅，靜注麻黃素6 mg；如HR＜50次/min，靜注阿托品0.3 mg。必要時可重復給藥。

1.4 觀察指標 觀察記錄患者注藥前（T1）、置入陰道窺陰器時（T2）、擴宮時（T3）、吸宮時（T4）和手術結束時（T5）的MAP、HR、SpO2及蘇醒時間（TW，從睫毛反射消失到呼之第一次睜眼）和手術操作時間(T)；記錄術中低血壓、緩慢心率、呼吸抑制及術后宮縮痛等發生情況。采用視覺模擬評分（VAS）評估術后宮縮痛的程度，分為3個等級：輕微疼痛 （0～3分）、中度疼痛（4～7分）、重度疼痛（8～10分）。在手術結束后，由手術醫師對患者的術中麻醉效果進行評價[3]，優：患者術中安靜，無體動反應，整個手術過程順利；良：患者術中有輕微的體動情況，不影響手術，且未追加注射麻醉用藥；差：患者術中體動反應較大，需要追加注射麻醉用藥才能保證手術繼續。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例和率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MAP、HR和SpO2比較 麻醉前兩組MAP、HR及SpO2比較均無統計學差異（P＞0.05）。給藥后、手術時及蘇醒時，D組MAP、HR及SpO2變化均較P組平穩（P＜0.05，表1）。

2.2 并發癥及不良反應比較 兩組手術持續時間、蘇醒時間比較，無統計學差異（P＞0.05）；D組發生低血壓、呼吸抑制、緩慢心率及術后宮縮痛例數和程度均少于P組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組并發癥及不良反應比較（例)

2.3 麻醉效果比較 D組優42例，良18例；P組優30例，良22例，差8例，兩組比較有統計學差異（P＜0.05）。

3 討論

無痛人流作為舒適化醫療的一部分，要求患者術中生命體征平穩、蘇醒快、并發癥和不良反應少，這也是麻醉醫生力求攻克的重點和難點。目前，臨床上常用的麻醉藥物是丙泊酚，因其起效快、蘇醒迅速成為無痛人流的首選麻醉藥物，但其鎮痛作用較弱，注射時對血管有一定刺激，患者體動反應時有發生；而且呼吸循環的抑制作用與丙泊酚的劑量呈正相關，因此，常需復合芬太尼麻醉，以減少丙泊酚的用量，提高鎮痛鎮靜效果。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮、抑制交感神經等多種作用。研究發現，右美托咪定與多種麻醉藥物具有協同作用，圍術期可減少靜脈麻醉劑，包括丙泊酚、氯胺酮等的用量[4-5]，阿片類藥物用量也相應減少，其呼吸抑制、惡心嘔吐、頭昏等不良反應發生率低，是一種良好的麻醉輔助用藥。但靜脈泵注時，右美托咪啶會造成血流動力學不穩定，快速輸注時會出現高血壓，大劑量使用后出現低血壓和心動過緩、蘇醒延遲現象[6]。

氯胺酮是一種具有較強鎮靜鎮痛作用的靜脈全麻藥，與其他麻醉藥物同樣具有協同作用，聯合使用可減少用量，提高麻醉效果。其有一顯著特點是直接刺激交感神經系統，表現為血壓和心率增加，可消除其他藥物對循環的抑制作用。臨床劑量的氯胺酮在蘇醒早期一部分患者可能會出現精神癥狀，如幻覺、譫妄、短期的記憶和意識改變等，且與用藥的劑量呈正相關。研究報道，小劑量氯胺酮既能達到較好的鎮靜鎮痛作用，又不抑制呼吸中樞，確保患者術中呼吸功能的穩定，而且患者術后未發現出現精神癥狀。

因此，本研究結合這兩種藥物的優勢，使用右美托咪啶靜脈泵注復合小劑量氯胺酮（0.5 mg/kg）靜注，既增強了鎮靜鎮痛效果，同時氯胺酮直接刺激交感神經系統所引起的血壓和心率增加可消除右美托咪啶抑制循環后的低血壓和心動過緩。結果發現，D組在擴宮、吸宮、手術結束、蘇醒時的MAP、HR、SpO2較麻醉前無明顯變化，循環較穩定。而且還發現，患者的術中呼吸抑制和體動反應減少，蘇醒快，術后惡心嘔吐、頭暈等不良反應降低，且術后宮縮痛例數較對照組明顯減少，術后未發現有明顯的精神癥狀。

綜上所述，右美托咪啶復合小劑量氯胺酮麻醉應用于無痛人流手術，對循環和呼吸系統抑制作用較丙泊酚復合芬太尼麻醉明顯減少，顯示良好的術中鎮靜鎮痛效果，安全性較高，是一種比較安全理想的麻醉方法。

[1] Larsen JR,Torp P,Norrild K,et a1.Propofol reducestissue dopplermarkers of left ventricle function a transthoracic echocardiographic study[J]．Br J Anaesth，2007，98(2)：183-188.

[2] 朱霞玲.丙泊酚聯合瞇達唑侖在無痛人流中的應用[J]．實用藥物與臨床，2013，16(1)：31-32．

[3] 莊心良,曾因明，陳伯鑾．現代麻醉學[M].3版．北京：人民衛生出版社，2003：481-487.

[4] 超群,李德龍,陳彥青.右美托咪啶復合丙泊酚在ERCP診療術中的應用[J]．中國實用醫藥，2010，5(33)：170-172．

[5] 張燕,鄭利民.右美托咪啶的藥理作用及臨床應用進展[J]．國際麻醉醫學與復蘇雜志,2007,28(6)：544-547．

[6] 楊自娟，張興安.右美托咪定的臨床應用研究[J]．中國藥物與臨床，2013，13(2)：189-191.

Effects of DEX combined with small dose of ketamine on painless artificial abortion

Wang Haiyang1,Gu Min21.Department of Anesthesiology,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan, 610083,China;2.Department of Anesthesiology,Chengdu First people's Hospital,Chengdu,Sichuan,610041,China

Objective To observe the anesthetic effects and safety of dexmedetomidine (DEX)combined with small dose of ketamine on painless artificial abortion.MethodsA total of 120 patients who received painless artificial abortion voluntarily were selected and random ly divided into group D and group P(n=60,respectively).The patients in group D received vein anesthesia using DEX combined with katemine in painless artificial abortion while those in group P received vein anesthesia using propofol combined with fentanyl.The MAP,HR and SpO2before(T1),upon inserting the vaginal speculum(T2),dilatating the uterus(T3),uterine aspiration (T4)and at the end of the operation(T5)in the two groups were monitored and recorded.In addition,the awakening time(Tw,from the disappearance of eyelash reflex to opening eyes for the first time upon calling)and the operation time(T)were recorded.Furthermore, the occurrence of post-anesthesia hypotension,respiratory depression,slow heart rate and postoperative pain in patients were also observed and recorded.ResultsThe changes in MAP,HR and SpO2after the injection,during operation and after coming round in group D were more stable than those in group P(P＜0.05).The awakening time and operation time in the two groups showed no significant difference(P＞0.05).According to the criteria for evaluating the effects of anesthesia,group D:excellent:42 cases;good: 18;group P:excellent:30;good:22;poor:8.There was statistical difference between the two groups(P＜0.05).The incidence of postanesthesia hypotension,respiratory depression,slow heart rate and postoperative pain in group D was lower than that in group P(P＜0.05).ConclusionThe anesthesia with DXM combined with small dose of ketamine in painless artificial abortion is a relatively safe way of anesthesia,ensuring stable vital signs during operation and less complications and adverse reactions.

DXM;ketamine;painless artificial abortion

R 616/971

A

1004-0188（2016）12-1460-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.033

2016-08-14）

610083成都，成都軍區總醫院麻醉科（汪海洋）；成都第一人民醫院麻醉科（辜 敏）