大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯治療急性左心衰的臨床觀察

王 京，張阿寧，王晨霞

大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯治療急性左心衰的臨床觀察

王 京，張阿寧，王晨霞

目的觀察大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯治療急性左心心功能不全（左心衰）的臨床效果及安全性。方法選取84例急性左心衰患者，隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，各21例，分別采用小劑量呋塞米、大劑量呋塞米、小劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯及大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯治療，觀察治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果（1）D組總有效率（95.24%）最高，與A組（61.90%）比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但與B、C兩組療效對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），B、C、D 3組療效對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。（2）A組治療前后心臟超聲指標(biāo)無(wú)明顯改善（P＞0.05），其他3組治療后LVEDD、LVESD均顯著降低，LVEF上升（P＜0.05），其中D組改善幅度顯著優(yōu)于B、C兩組（P＜0.05）。（3）4組治療前后血鈉、心率變化對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但D組住院時(shí)間短于其他3組，血鉀穩(wěn)定情況好于A、B兩組 （P＜0.05），C組治療前后血鉀無(wú)明顯變化（P＞0.05）。（4）D組不良反應(yīng)發(fā)生率（14.29%）低于B組（42.86%）（P＜0.05），A、B、C 3組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯治療急性左心衰，利于血鉀穩(wěn)定及心功能恢復(fù)，且安全性高。

呋塞米；螺內(nèi)酯；急性左心衰

急性心力衰竭因突發(fā)心臟結(jié)構(gòu)、功能異常引起，臨床以急性左心衰竭多見[1]。呋塞米為其治療常用利尿劑，起效快，作用顯著，可快速改善患者心衰癥狀，解除水鈉潴留。但研究認(rèn)為，呋塞米不同劑量對(duì)急性左心衰的療效可能產(chǎn)生差異[2]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，呋塞米配合醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯，可提高患者左室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能[3]。為分析不同劑量呋塞米及其聯(lián)合螺內(nèi)酯治療急性左心衰的效果，筆者對(duì)84例患者展開研究，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 抽取2010年3月～2015年2月我院收治84例急性左心衰患者。均經(jīng)臨床及輔助檢查確診，氧飽和度降低，二氧化碳含量正常或降低，X線胸片可見肺門蝴蝶狀陰影，有自四周擴(kuò)散肺水腫征，合并心尖搏動(dòng)減弱，心界擴(kuò)大。心電圖提示心律失常，左室肥大，心肌損害，NYHY分級(jí)為Ⅳ級(jí)。按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，各21例。A組男14例，女7例；年齡（67.9±5.6）歲；缺血性心肌病7例，風(fēng)濕性心臟病8例，急性心肌梗死6例。B組男13例，女8例；年齡（68.1±5.4）歲；缺血性心肌病8例，風(fēng)濕性心臟病6例，急性心肌梗死7例。C組男12例，女9例；年齡（66.9±6.3）歲；缺血性心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病8例，急性心肌梗死7例。D組男15例，女6例；年齡（68.1±5.9）歲；缺血性心肌病7例，風(fēng)濕性心臟病7例，急性心肌梗死7例。4組資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究符合我院倫理委員會(huì)要求，患者及家屬均知情自愿參與，且簽署知情同意書。

1.2 治療方法 4組均予常規(guī)急性左心衰治療，患者取坐位或半坐位，放低或下垂雙腿，或采用止血帶結(jié)扎四肢，間隔15 min放松肢體，糾正低氧血癥，作心電圖監(jiān)測(cè)。A組靜脈滴注呋塞米40 mg，繼之靜脈泵入10 mg/h，持續(xù)12 h，1次/d。B組靜脈滴注呋塞米120 mg，繼之靜脈泵入40 mg/h，持續(xù)6 h， 1次/d。C組則采用小劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯治療，呋塞米用法用量同A組，口服螺內(nèi)酯20 mg/次，1～2次/d。D組則采用大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯治療，呋塞米劑量及用法同B組，螺內(nèi)酯劑量及用法同C組。4組均連續(xù)治療1 w。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用HP2500型超聲診斷儀（美國(guó)惠普公司生產(chǎn)）監(jiān)測(cè)患者治療前及3個(gè)月后左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等心功能指標(biāo)的改善情況；（2）分別在治療前和治療1 w時(shí)，檢測(cè)患者血清鈉（Na+）、鉀（K+）、心率（HR）；（3）統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間，觀察記錄治療期間患者腎功能損害、低血壓、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療1 w后評(píng)估患者治療效果。顯效：患者癥狀、體征基本消失，心功能改善＞2級(jí)；有效：癥狀、體征改善明顯，心功能改善＞1級(jí)；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Dwnntt-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組治療效果對(duì)比 治療1 w后，大劑量呋塞米的效果好于小劑量呋塞米，聯(lián)合螺內(nèi)酯的效果好于單用呋塞米。組間比較，D組總有效率顯著高于A組（P＜0.05），其余各組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 4組治療效果比較［n(%）］

2.2 治療前后心臟超聲指標(biāo)改善對(duì)比 A組治療前后心臟超聲指標(biāo)無(wú)明顯改善 （P＞0.05），B、C、D3組治療后LVEDD、LVESD均顯著降低，LVEF上升（P＜0.05），但D組治療后改善幅度顯著優(yōu)于A、B、C 3組（P＜0.05），其余三組治療后對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 4組治療前和治療3個(gè)月后心臟超聲指標(biāo)改善對(duì)比（n=2 1）

2.3 治療前后臨床指標(biāo)對(duì)比 4組治療前后血鈉、心率變化對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但D組住院時(shí)間短于A、B、C 3組，血鉀穩(wěn)定情況好于A、B兩組（P＜0.05），C組治療前后血鉀無(wú)明顯變化（P＞0.05，表3）。

表3 4組治療前后臨床指標(biāo)對(duì)比(n =2 1）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 D組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組（P＜0.05），但其余各組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%)］

3 討論

呋塞米為常用利尿劑，是心衰患者首選治療藥物[4]。急性左心衰是心力衰竭常見類型，其發(fā)病與冠心病相關(guān)的心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓驟升、輸注速率過快有關(guān)，導(dǎo)致心臟收縮力驟減，心排出量急劇減少，肺靜脈回流不暢，形成急性肺水腫[5]。目前已有關(guān)于不同呋塞米給藥方式對(duì)心衰患者療效影響的臨床報(bào)道[6]，而對(duì)呋塞米不同使用劑量及其與螺內(nèi)酯聯(lián)合用藥的治療效果尚未見報(bào)道。

有學(xué)者表示，大劑量呋塞米靜脈持續(xù)泵入可快速改善心衰患者的臨床癥狀，降低患者左室射血分?jǐn)?shù)，穩(wěn)定血壓、心率，且還發(fā)現(xiàn)大劑量呋塞米持續(xù)泵入有利于改善患者利尿劑抵抗現(xiàn)象，糾正心衰癥狀，可增加患者尿量，延長(zhǎng)入院間隔，促進(jìn)水鈉排泄[7]。但研究者多重視改善患者衰竭心肌的生物學(xué)特性，在心衰的發(fā)病及進(jìn)展過程中，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)持續(xù)性過度增強(qiáng)是患者病情惡化的關(guān)鍵原因，因此抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)為心衰治療的重點(diǎn)。醛固酮為維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵物質(zhì)，在血流動(dòng)力學(xué)不斷惡化的重癥心衰患者中，其醛固酮系統(tǒng)活躍，醛固酮合成及釋放量增多，可導(dǎo)致水鈉潴留，惡化患者心功能。螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，不依賴于ANGⅡ，可獨(dú)立發(fā)揮作用，不僅可降低血管緊張素作用，同時(shí)可競(jìng)爭(zhēng)性與醛固酮受體結(jié)合，阻斷醛固酮惡化心衰機(jī)制，提高患者左室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能，且在心衰患者心肌、血管壁重塑方面作用顯著，可通過心肌組織內(nèi)抗醛固酮受體介導(dǎo)心肌重塑，產(chǎn)生抗心肌纖維化效果，抑制心肌重塑。

本研究顯示大劑量呋塞米治療效果好于小劑量呋塞米，而聯(lián)合螺內(nèi)酯治療效果好于單用呋塞米（P＜0.05）。同時(shí)大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯對(duì)改善急性左心衰患者心功能作用顯著，患者心臟超聲指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于單用大劑量呋塞米、小劑量呋塞米及小劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯用藥（P＜0.05），且其整體不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單用大劑量呋塞米（P＜0.05），這肯定了大劑量呋塞米及螺內(nèi)酯聯(lián)合用藥在急性左心衰患者治療的可行性與安全性。心室重構(gòu)為心衰發(fā)病及進(jìn)展的關(guān)鍵機(jī)制，是加重心衰患者心肌損傷，惡化其心功能，啟動(dòng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，誘發(fā)惡性循環(huán)的重要原因。而大劑量呋塞米聯(lián)合保鉀利尿劑螺內(nèi)酯，兩者可發(fā)揮協(xié)同作用，改善心室重構(gòu)，抑制心肌重塑，優(yōu)化患者心功能。

綜上所述，采用大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯治療急性左心衰患者，可改善患者心功能，穩(wěn)定血鉀水平，降低治療中不良反應(yīng)發(fā)生率。

[1] 代鐵成,趙月.不同劑量利尿劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)心衰患者血鉀的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(6):636-638.

[2] 王璐璐.聯(lián)合應(yīng)用大劑量呋塞米、小劑量多巴胺及高滲鹽水治療頑固性心功能衰竭的療效觀察 [J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2010,9(2):97-98.

[3] 席連英,田軍,陳東方,等.大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療重度心衰臨床療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(13):99-100.

[4] 王宏偉.不同劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療心衰的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(24):107-109.

[5] 周利平,王雅,朱斌,等.大劑量呋塞米聯(lián)合氨茶堿治療老年難治性心力衰竭并利尿劑抵抗的療效觀察 [J].山東醫(yī)藥,2013,53 (27):72-73.

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[7] 劉蘭,劉安麗,竇德才,等.螺內(nèi)酯治療68例輕中度心功能不全患者的中短期保護(hù)作用觀察 [J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2008,18(4): 525-526.

Clinical effects of large-dose furosemide and spironolactone on treatment of acute left heart failure

Wang Jing,Zhang Aning,Wang Chenxia Department of Cardiology,Affiliated Hospital of Yan'an University,Yan'an,Shaanxi, 716000,China

Objective To observe the clinical effects and safety of large-dose furosemide and spironolactone on the treatment of acute left heart failure.MethodsA total of 84 patients with acute left heart failure were selected and randomly divided into groups A,B,C and D(n=21,respectively).The four groups were treated with small dose furosemide,large-dose furosemide,small dose furosemide combined with spironolactone and high dose furosemide and spironolactone to observe the efficacy and adverse reactions.Results（1）The ORR in group D(95.24%)was significantly higher than that in group A(61.90%)(P＜0.05),but there was no difference in efficacy compared with groups B and C(P＞0.05),and there was no difference in the efficacy among groups B,C and D (P＞0.05).（2）There was no significant improvement of cardiac ultrasound indexes in group A before and after the treatment(P＞0.05).The LVEDD and LVESD in the other three groups after the treatment decreased significantly while LVEF increased(P＜0.05).The improvement in group D was significantly better than that in groups B and C(P＜0.05).（3）There were no significant difference in changes of plasma sodium and heart rates in the four groups before and after the treatment(P＞0.05).The LOS in group D was shorter than that in the other three groups and the stability of blood potassium was higher than that in groups A and B (P＜0.05);the blood potassium in group C showed no difference before and after the treatment(P＞0.05).（4）The incidence of adverse reactions in group D (14.29%)was lower than that in group B (42.86%)(P＜0.05),but had no difference from that in groups A and C.The incidence of adverse reactions in groups A,B and C showed no significant difference(P＞0.05).ConclusionThe treatment of acute left heart failure with large-dose furosemide and spironolactone promotes the stability of blood potassium and recovery of heart function and is highly safe.

furosemide;spironolactone;acute left heart failure

R 541.6

A

1004-0188（2016）12-1473-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.038

2016-01-11）

716000陜西延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科