自體心包片在心臟血管直視手術中的應用

石 云，張 利，楊 黎，羅國軍，蔡文科，陳 瑜，陳小波，楊寶升，于 杰

自體心包片在心臟血管直視手術中的應用

石 云，張 利，楊 黎，羅國軍，蔡文科，陳 瑜，陳小波，楊寶升，于 杰

目的探討心包補片在心臟、大血管直視手術中的應用價值。方法收集醫院1999年3月～2015年8月應用新鮮自體心包片作為修補材料完成的體外循環下心臟、大血管直視手術患者1757例的病例資料，其中室間隔缺損910例，房間隔缺損680例，法洛四聯癥117例，心房黏液瘤18例，胸主動脈瘤32例，對手術治療結果進行回顧性分析。結果平均主動脈阻斷時間（110.10±37.96）min，平均體外循環時間（122.46±66.01）min。術后10～60 d死亡46例，病死率4.1%。死亡原因：低心排血量綜合征24例，感染心內膜炎9例，呼吸衰竭9例，深低溫停循環致術后腎衰4例。死亡病例與應用自體心包材料無關。其他1711例治愈出院，總手術成功率97.4%。結論自體心包補片在心臟、大血管直視手術中的應用安全有效，成功率高，患者預后較好。

心臟；血管；直視手術；自體心包；補片

體外循環下的心臟、大血管手術是現階段解決復雜心臟、大血管疾病的主要手術方式。心臟大血管補片在手術過程中應用廣泛，目前常用的人工補片往往由聚酯纖維滌綸、聚四氟乙稀（PTFE）等合成材料構成。但在臨床工作中發現，人工補片具有材料強度低、排異反應重、遠期預后不佳及費用昂貴等缺點，而將術中取得的心包片進行簡單處理制成的補片，在滿足手術要求的同時，還具有材質強度高、無排異反應、費用低廉等優點。為進一步研究自體心包補片在心臟、大血管手術中的應用價值和應用前景，本研究收集了應用新鮮自體心包片作為修補材料完成的體外循環下心臟、大血管直視手術共1757例，對手術治療結果進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 成都軍區昆明總醫院心胸外科自1999年3月至2015年8月完成體外循環下心內直視手術共1757例，其中男1035例，女722例；室間隔缺損（VSD）910例，房間隔缺損（ASD）680例，法洛四聯癥（TOF）117例，心房黏液瘤（AMO）18例，胸主動脈瘤（TAA）32例；年齡300 d～63歲，其中嬰幼兒892例；體重8～63 kg，10 kg以下276例；術前心胸比例0.43～0.86，平均（0.59±0.07），0.6以上219例。肺血多的390例中，183例有不同程度的肺動脈高壓。除18例心房黏液瘤、32例馬凡氏綜合征外，其余均為先天性心臟病患者（表1）。

表1 1 7 5 7例心內直視手術患者臨床資料

1.2 補片的制備 轉流前通過心臟彩超評估心臟、大血管缺損面積，剪取略大于評估面積的心包片，去除表面脂肪和結締組織，經0.5%戊二醛溶液10～20 min浸泡后，再用生理鹽水反復沖洗后備用。1.3 手術方法 全身低溫麻醉，體外循環下使用高鉀冷血液主動脈根部灌注后，進行心內畸形根治術，VSD（含TOF的VSD）由右心房內修補。如三尖瓣前隔瓣影響VSD顯露，均沿瓣根3 mm處行月牙形剪開，充分暴露缺損，采用上述制備的心包補片，用4/0雙針帶墊片縫線間斷褥式縫合，留最后一針待排左心室氣體后打結，將切開的三尖瓣前隔瓣間斷縫合。由肺動脈瓣上切開肺動脈，重建右心室流出道后，使用跨瓣環自體心包補片117例，右室流出道補片31例，均用4～5/0 Prolene線全周連續縫合；使用心包片制作主動脈根部心房隧道32例。術畢關胸前，連續縫合中上部分心包，右室前區及心尖、心底部心包因制作補片導致面積變小，不做強行吻合，根據患者一般情況及手術需要留取心包窗，注意將心包腔與胸膜腔隔離。經由心包開窗處放置引流管1～2根至心包腔中，充分引流心包積液。牽拉兩側胸膜翻折，覆蓋于心包開窗處。

2 結果

平均主動脈阻斷時間（110.10±37.96）min，平均體外循環時間（122.46±66.01）min。術后10～60 d死亡46例，病死率4.1%。死亡原因：低心排血量綜合征24例，感染心內膜炎9例，呼吸衰竭9例，深低溫停循環致術后腎衰4例。術后1 w行超聲心動圖檢查發現，6例VSD有1～3 mm的殘余漏。死亡病例和術后殘余漏與應用自體心包材料無關，殘余漏與術者縫合技術操作原因有關。其他1711例治愈出院，總手術成功率97.4%。術后隨訪0.5～3年，956例無心功不全或殘余漏，余755例因為偏遠山區或省外患者失訪。

3 討論

目前心內畸形補片和流出道加寬手術中應用的替代材料為滌綸織物，存在抗原性、組織排異性，與組織貼敷親和力差、織物柔度差，沾血后硬度增加，織物縫合后針孔有間隙，易漏血等缺點。心包組織作為修補材料在神經外科、泌尿外科和眼科手術中得到一定的運用[1-3]，而在心臟外科過去使用較少[4]。進口心包材料主要來源于牛和羊，少數為人尸體心包。目前國際上使用的商業化同種心包是從人尸體上獲取，經過處理后供臨床使用。人同種心包其供體和宿主的同源性遠優于牛、羊等異種心包，且抗原性低，避免潛在的人畜共患病傳播的可能。但是同種心包的供體來源受限，還需由人體上提取后專門制作后留置備用，因供體原因易造成來源少、保管不便、制作費時費力，還需倫理學上認可，有的患者心理恐懼他人心包材料不易接受，所以，在使用上受到了較大限制。

自體心包是一種自身的致密結締組織，主要由膠原和彈性纖維組成，與心肌血管組織有一定的相似性、共融性，生物相容性好。不需特殊術前準備和要求，手術中就可完成制備。術中剪下的自體心包在使用前以0.6%戊二醛固定浸沒10 min，可殺死上皮細胞，且患者的接受度高，省時方便，并可根據手術需要在術前進行初步裁剪塑性，應用柔度好，縫合后貼敷完整，為手術操作帶來方便。

相對于其他補片，自體心包補片有其明顯優勢：（1）源于患者自身，無排異性，符合倫理學，無抗原性；柔韌度好，不卷曲，易于塑形，與組織貼附完整；（2）自體組織易于獲得，易取易得，隨用隨取，費用低，適合于廣大患病群體；（3）彈性柔軟，可以自我塑性，貼附性好，結構致密，縫合操作相對簡單，漏血少；（4）遠期隨訪效果較優，不遜于生物補片[5]。在不影響手術效果下，為節約成本，特別適合于經濟不佳的患者，有良好的社會和經濟效益。

然而自體心包補片的應用也存在一定局限性，部分心臟、大血管疾病患者因接受分期手術、二次手術而導致心包多次被切開、開窗、縫合，少數患者因心包腔感染導致心包發生炎性粘連，上述患者均難以取得面積足夠、質地光滑、性質良好的自體心包片。隨著人造生物補片技術的不斷進步，生物補片的抗原性、生物相容性、抗張強度、補片厚度、平整程度、抗卷曲性、抗血栓性等已逐步改善，這使得其在心臟和大血管手術中的應用逐漸廣泛。

自體心包補片手術適合于心包未受損，且為第一次心血管手術的患者，要求心包完整、光滑，面積足夠大。但有部分學者認為[6]，在自體心包的應用上，遠期心包片會產生硬變的可能。本研究隨訪病例彩超尚未發現此現象，但因隨訪時間最長未超過15年，故手術后效果尚需進一步完善論證。

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R 654.2

A

1004-0188（2016）12-1501-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.049

2016-06-23）

650032昆明，成都軍區昆明總醫院心胸外科（石 云，張 利，羅國軍，蔡文科，陳 瑜，陳小波，楊寶升，于 杰）；解放軍59醫院（楊 黎）

于 杰，E-mail:345979362@qq.com