麻醉與老年患者術后認知功能障礙相關研究

鄭萍

【中圖分類號】R642.18 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2016）11-0-01

術后認知功能障礙（ postoperative cognitive dysfunction，POCD） 是術前無精神障礙的患者在術后常出現的中樞神經系統并發癥，表現為精神錯亂、焦慮、記憶力下降、人格改變、社交能力變化等。近年來麻醉方法與POCD的關系逐漸成為研究熱點[1]，即麻醉的選擇是否會導致術后老年患者認知功能障礙，以及不同的麻醉方法是否對術后老年患者認知功能障礙的發生率產生不同的影響。有報道[2]顯示不同的麻醉方式、麻醉藥物對老年術后早期認知功能障礙有不同的影響，POCD 可影響疾病的恢復、降低生活質量、延長住院時間、加重社會經濟負擔、增加死亡率等。本文將總結近年來國內外文獻資料，對麻醉導致老年患者POCD 的可能機制作一歸納。

1.術后認知功能障礙概述

POCD 是指患者在麻醉或手術后出現人格、精神活動、社交能力以及認知功能等方面的變化，表現為語言、思維、學習、記憶力等方面的損害和社交能力的降低，多見于接受大手術、急診手術后的老年患者[3]。POCD 嚴重影響患者術后恢復，給患者、家人、社會造成極大負擔，迄今尚無有效防治方案。目前普遍認為POCD 是多因素協同作用的結果，可能的危險因素包括年齡、受教育程度、動脈粥樣硬化疾病、麻醉、手術、圍術期并發癥等[4]。

2.麻醉引起的術后認知功能障礙

2.1 麻醉或手術的應激導致中樞炎癥反應引發POCD

術中麻醉過淺、鎮痛不完善或手術的本身刺激引發機體的應激反應，導致機體產生一系列的中樞神經系統炎癥反應。中樞神經系統 （ central nervous system，CNS） 炎 癥 反 應 是 CNS 對感染、應激、損傷等產生的防御性反應，主要與神經膠質細胞尤其是小膠質細胞的激活關系密切。這些炎性因子包括C-反應蛋白、 IL1β 與 IL10 等。CNS炎癥反應可以進一步引發神經細胞損傷。有研究表明[5]，深度的全身麻醉，雙頻指數值界定于39時，更有利于術后 4 ～ 6 周認知功能的恢復，特別是處理信息的能力。淺麻醉則可能提高POCD發病率。

2.2 麻醉藥物與POCD的關系

圍術期使用的藥物包括抗膽堿藥、鎮靜鎮痛藥物以及術中的吸入麻醉藥物都可能抑制中樞神經遞質的作用而引發術后的POCD。術中常用的抗膽堿能藥物有東莨菪堿、阿托品等。阿托品和東莨菪堿都有致遺忘作用。Mintzer 等[6]發現東莨菪堿可損害志愿者的情景記憶，但對語言記憶無影響。苯二氮卓類藥是麻醉術前常用的鎮靜藥，臨床最常用的是咪達唑侖等藥物。它主要作用于網狀結構和邊緣系統，并可通過與GABA受體特異性位點結合，增強GABA的作用，因而對記憶起負性調節作用。

吸入性麻醉藥可明顯抑制中樞膽堿能系統，廣泛影響中樞神經遞質系統的功能。各種吸入性麻醉藥對認知的影響報道結果不一，但現有研究表明吸入性麻醉藥對患者術后認知功能影響高于靜脈麻醉藥。Whittington 等[7]研究表明異氟烷或地氟烷可以顯著降低海馬乙酰膽堿含量。異氟烷可增強 GABA受體活性，促進其激活并抑制 NMDA 受體、神經元煙堿受體和中樞毒蕈堿樣乙酰膽堿受體功能，對學習記憶和認知功能產生廣泛影響。

3.麻醉方式與術后認知功能障礙

近年來，麻醉方式與POCD的影響一直存在爭議。以往認為全身麻醉較局部麻醉術后POCD的發生率高。但有一些研究顯示，全身麻醉與局部麻醉發生POCD的概率差異無顯著性。

在一項前瞻性研究中，Williams-Russo et al [8]比較了老年患者膝關節置換手術接受全麻及硬膜外麻醉術后認知功能的不同，采用神經心理測驗評估術后認知功能，但是通過6個月的隨訪發現全麻及硬膜外麻醉對術后認知功能的影響差異無顯著性。最近Rasmussen et al[9]進行了大樣本臨床研究，采用了嚴格的對照方法來評價術后6個月全身麻醉和區域麻醉對認知功能的影響，結果表明不同的麻醉方法對中晚期發生POCD的概率差異無顯著性。

4.展望

POCD 在老年人手術后發病率較高，危害性較大。有研究[10]顯示60～69歲患者術后1 星期POCD 的發生率為23%，70歲以上的為 29%，術后 3 個月，超過 70 歲的患者中 POCD 的發生率仍有 14%。 綜上所述，麻醉對POCD的影響貫穿整個麻醉過程，雖然麻醉藥本身對 POCD的影響存在爭議，但縱觀整個圍術期，麻醉的管理對 POCD 發病的影響是不容忽視。 POCD臨床表現多樣，既有長期病例，也有短期病例，有短時記憶受損為主，也有長時記憶受損為主，不同病例都可能具有不同的發病機制，這些提示我們在今后的研究時多個學科、各種因素相聯系，徹底闡明POCD的發病機制并尋找敏感、特異的生物學標志，做到早期診斷、治療和預防，為POCD防治提供幫助。

參考文獻

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