頭暈—無痛性心肌梗死1例及臨床分析

郭振華+趙玉紅+王雷鈞+孫紅鳳

【中圖分類號】562.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）11-0-01

心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，常表現為胸骨后或心前區劇烈疼痛，但臨床中有些心肌梗死患者在整個發病過程中無典型的胸痛癥狀，被稱為無痛性心肌梗死[1]，現以“頭暈為首發癥狀的，無痛性心肌梗死”報道1例如下：

1.臨床資料

患者，男，79歲，既往否認煙酒嗜好，本次因“反復頭暈1月余加重3天”入院。患者約1月前勞累后出現頭暈不適，胸悶、心悸不明顯，有視物旋轉感，無胸痛，家屬送至松江第一人民醫院，經心電圖、心肌激酶譜等檢查診斷為“急性下壁心肌梗死；高血壓2級 很高危”。予以收治心臟重癥監護室，雙聯抗血小板聚集、擴冠脈等治療，7天后癥狀好轉出院。本次入院8天前患者出院帶藥服用完后自行停藥，3天前起無誘因下再次出現頭暈不適，活動時明顯，休息稍好轉，胸悶、心悸應不明顯，無心前區疼痛。于2015-10-5我院就診，急診測血壓 140/80mmHg，查心電圖提示：竇性心律，急性下壁非ST段抬高型心肌梗死（心電圖見圖1）。心梗三項：肌酸激酶同工酶 23.1ng/ml↑（正常參考值0-5ng/ml），肌紅蛋白 240ng/ml↑（正常參考值0-107ng/ml），肌鈣蛋白1.34ng/ml↑（正常參考值0-0.05ng/ml），腦鈉肽358pg/ml↑（正常參考值0-80pg/ml）。當時查體：PE：T：37.0℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：140/77mmHg，神志清晰，對答切題，兩肺未聞及明顯干濕羅音，心率：85次/分，律尚齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。兩下肢不腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，無病理反射引出。入院診斷為：1.急性下壁非ST段抬高型心肌梗死 ；2.高血壓2級 很高危；3.腔隙性腦梗死（左側基底節）。立即予以吸氧、心電血壓監護，告病重；擴冠脈、改善心肌供血（單硝酸異山梨酯、環磷腺苷葡胺）；控制心室率（美托洛爾）；改善腦供血（天麻素）；雙聯抗血小板聚集（拜阿司匹林300mg qn、波立維300mg qd）；抗凝（低分子量肝素鈉0.4ml q12h ih）；穩定斑塊（普伐他汀）；護胃、預防應激性潰瘍（蘭索拉唑）及補鉀、補液對癥支持治療；入院后監測血壓持續偏低（低于89/60mmHg），故未予ACEI類改善心肌重構治療。患者入院未出現胸悶、心悸及胸痛癥狀。經積極治療后，10天后（2015-10-15）頭暈明顯緩解；復查心電圖提示：（心電圖見圖2）；心梗三項等指標：肌酸激酶同工酶 <1.0ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），肌紅蛋白 66.8ng/ml（正常參考值0-107ng/ml），肌鈣蛋白<0.05ng/ml（正常參考值0-0.05ng/ml），指標均正常后出院。

2.討論

2.1 無痛性心肌梗死的發病情況及臨床特點

無痛性心肌梗死在老年人中發病率較高，特別是合并有糖尿病及高血壓的患者。國外研究報道老年人急性心肌梗死無胸痛者可近60%[2]，無痛性AMI與有痛性AMI相比，平均年齡大10歲[3]；而國內有研究報道報道，65歲以上的急性心肌梗死患者有22.3%為無胸痛表現[4]；>80歲高齡老年人無痛性AMI占50%[5]。患者一般在原先無心絞痛發作的患者中更常出現，無痛性心肌梗死常從無癥狀心肌缺血發展而來。該類患者常因癥狀不典型而導致耽誤就診時間，甚至造成誤診、漏診，失去治療的最佳時機，從而無法達到理想的治療效果。

2.2其原因可能為：

（1）老年人神經系統功能衰退，心臟自主神經變性，對疼痛的敏感性降低，痛閾升高；（2）腦循環障礙：老年人多有腦動脈硬化，AMI時并發陣發性暈厥、惡性心律失常可導致嚴重腦供血不足，易出現意識障礙、感覺遲鈍，對疼痛反應低。該患者合并有腦梗死病史，故胸痛不明顯可能與此有關；（3）心梗后并發癥：并發休克、嚴重心衰及心律失常時，易掩蓋疼痛。（4）有長期大量吸煙史的患者無痛性心肌梗死的發病率顯著高于不吸煙者。（5）致痛物質的釋放：冠狀動脈快速閉塞引起心肌驟然缺血壞死，來不及釋放足量的代謝產物刺激神經末梢引起疼痛；老年人長期的冠狀動脈狹窄過程，側支循環已廣泛建立，慢性的心肌缺血、缺氧導致向血中釋放致痛物質少，不足以引起疼痛[6]；（6）心肌神經變性、壞死：高血壓、糖尿病患者由于動脈硬化導致心肌組織長期慢性缺血，使心肌神經末梢變性，心臟交感神經痛覺纖維的病變嚴重，痛覺傳入神經末梢異常變性壞死，傳入神經的功能被阻斷，從而導致痛閾升高[7]。（7）心肌梗死部位：無痛性心肌梗死的部位多后壁及右冠狀動脈，且病變散在，以灶性、陳舊性為主。

2.3 預防漏診、誤診的經驗

本次報道的患者無煙酒嗜好，無糖尿病病史；發病時主要表現為頭暈癥狀，且頭顱CT提示有腔隙性腦梗塞，若初診時考慮患者頭暈是腦梗塞所致，而不進一步查心電圖及心臟酶學指標，就有可能延誤了患者的最佳治療時間。因無痛性心肌梗死發病癥狀不典型，在診療過程中，再加上一些醫生對老年無痛性心肌梗死早期認識不足，容易漏診、誤診。因此，凡遇到以下情況者需及時做心電圖（18導聯）、心肌酶譜、肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、肌紅蛋白等生化檢查[8]，以便早期檢出心肌梗死的發生：

（1）.老年患者突然發生嚴重心力衰竭、低血壓休克、惡性心律失常，而不能以其他原因解釋者；（2）.突然出現恐懼、緊張、大汗淋漓、煩躁不安或極度疲勞者；（3）.突然意識障礙、暈厥、抽搐、偏癱等腦循環障礙者；（4）慢性支氣管炎患者，無明顯誘因下突然出現胸悶、氣短、喘憋加重，但與肺部體征不符者；（6）部分患者可表現為消化道癥狀，可突然出現上腹部飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛伴大汗淋漓；（7）.突然出現外周血管栓塞癥狀，尤其是手術后患者；（8）.高血壓、糖尿病患者突然胸悶、氣促、呼吸困難、大汗淋漓、血壓下降。

參考文獻

[1] 聞安強，劉洪波，賈捷，等.急性心肌梗死誤診為呼吸系統疾病臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（8）：1347 1348.

[2]Pathy MS.Clinical presentation of myocardial infarction in the dd·erly.Br Heart（J），1976，29（2）：190—191.

[3]胡大一，黃元鑄.急性冠狀動脈綜合征[M]-北京：人民衛生出版社，2001：77

[4]嚴章林，陶謙民.無痛性心肌梗死.國外醫學·心血管疾病分冊，2003，30（5）：276-279.

[5]王士雯，錢方毅.老年心臟病學[M]-北京：人民衛生出版社，1998：382.

[6]匡素娟，袁春穎.無痛性心肌梗死23例臨床分析.現代醫藥衛生，2007，23（6）：857.

[7] 李偉偉，崔延慧，蔡衛梅.老年2 型糖尿病并發無痛性急性心肌梗死40 例臨床分析[J].中國當代醫藥，2011，18（24）：202 203.

[8] 中華醫學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2003，29（12）：600 612.