探討統計工作在醫保管理中的作用

張瑞葉

（萊西市醫療保險管理中心，山東 萊西 266600）

探討統計工作在醫保管理中的作用

張瑞葉

（萊西市醫療保險管理中心，山東 萊西 266600）

醫療保險的目的是既要滿足參保人員的基本醫療需求，又要減少醫?；鸷托l生資源的浪費。醫保經辦機構必須加強醫保管理，遏制醫療費用的不合理增長，確保基金安全運行。醫療保險統計工作在醫保政策的制定、醫保工作決策和確保收支平衡等方面起著非常重要的作用。

統計工作；數據分析；醫保管理

醫療保險統計工作，是指醫保經辦機構對醫?；疬\行情況進行統計、分析和預警預報的制度化工作，在醫療保險政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。

1　醫療保險統計工作的作用

1.1統計數據公示可以強化社會監督

醫保經辦機構定期將基金收支情況、定點醫療機構總量完成情況、單病種結算醫療費支出情況與分析等進行公示，可以強化社會監督，提高醫保工作的透明度，促進定點醫療機構之間的良性競爭，正確引導參保人合理的基本醫療趨向，維護參保人員的醫療權益。

1.2為指導醫保管理工作提供參考依據

醫保經辦機構通過與定點醫療機構簽訂《基本醫療保險定點醫療機構管理協議》進行醫保管理。

對上年度各定點醫療機構的協議執行情況進行統計分析，及時發現協議管理中出現的新情況、新問題，修正完善協議內容，確定下一步管理重點，制定嚴謹、公開、科學的費用結算控制指標，規范定點醫療機構的醫療服務行為，控制醫療費用的支出，降低參保人的負擔，實現醫療保險“高效、低耗、質優”的管理目標。

1.3為基金的健康運行提供預警預報

根據日常審核、網絡監控和財務收支情況，分季度、半年、全年對基金收支情況、發病種類、發病人群、發病時間、病種金額與基金支出類型等統計分析，預測基金收支的趨勢和動態運行情況，發出預警預報信息，管理者及時采取有效措施，化解基金風險。

1.4為醫保政策與決策的制定提供科學依據

統計監測工作可使醫保管理者及時了解醫保政策執行情況、基金收支情況、醫保工作情況等，為醫保管理者提供監督和決策的科學依據，有利于加強醫保管理和規范醫保行為。

2　統計分析的重點

統計分析的重點是加強基金收支的分析，管理者根據統計分析，采取相應措施，確?；鹗杖氤掷m、穩定的增長，控制基金合理支出。

2.1基金征繳的分析

統計參保職工人數（在職、退休）、參保居民人數（少年兒童、大學生、成年人）、征繳基數、收繳率、統賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續發展，有無明顯的增長渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續、穩定的增長。

2.2基金支出的分析

2.2.1門診費用分析

2.2.1.1參保人在定點藥店的消費分析

統計社?？ㄔ诙c藥店的消費情況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性病的發病種類、發病人群、發病時間及費用負擔水平等，分析個人賬戶的利用率，了解哪些人群個人賬戶不夠用，哪些人群賬戶積累較多，為政策適時調整提供參考，比如：調整個人賬戶計入比例，推行或完善門診統籌政策等。

2.2.1.2門診統籌費用分析

近年來，部分城市試行普通門診的報銷辦法。2009年起，青島市開展社區醫療機構門診統籌試點工作，2012年全面推開，參保人選擇社區簽約后，門診費用可即時報銷。

按參保職工（在職、退休）、城鎮居民（老年居民、非從業人員、重殘人員）類別統計門診統籌簽約人數、就診人次、次均費用與統籌支付額等，分析定點社區門診的分布是否合理、分析社區群眾的醫療需求和健康狀況、社區慢性病的發病情況、門診負擔水平、門診統籌費用支出對基金支出的影響等，為適時調整門診報銷限額和比例，制定社區慢性病防治工作措施，引導參保人在社區就醫等提供依據。

2.2.1.3門診大病費用分析

按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮居民分成年人、少年兒童、大學生等），分一、二、三級、社區等醫療機構對就診人次、發病年齡、病種分布、費用支出（統籌支付、自負、自費）與費用結構（藥品、檢查檢驗費等）等進行統計分析。

2.2.2住院費用分析

住院結算是醫保經辦機構與定點醫院結算的重點，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮居民分成年人、少年兒童、大學生等），分一、二、三級、社區等醫療機構進行。①支出類別：藥品費（目錄內，目錄外）、檢查治療費（政策內，政策外）、服務實施（政策內，政策外）。②支出構成（統籌金支付，自費、自付）。③住院人次、住院人數、均次費用、住院天數及平均床日費用等的統計分析。異地就醫情況按異地轉診、異地居住大類，統計項目同上

2.2.2.1住院人次分析

分析區域內住院總人次的增長情況和具體每家醫院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節住院人次較多，分析住院人次增長是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫院重復住院人數最多，是否存在分解住院情形，采取相應措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內2次返院，多為分解住院。

2.2.2.2住院天數分析

統計各醫院的人均住院天數、常見慢性病的平均住院時間，對明顯超出平均水平的醫院要加強病歷審查，費用審核，分析是否存在小病大治、故意延長住院時間等違規情況。

2.2.2.3費用結構分析

20世紀70年代，Cooke等使用色譜技術，研究了示蹤劑分配系數和殘油飽和度之間的定量關系，使示蹤劑的定量分析成為可能。

對醫療機構特別是二級、三級醫院（參保人醫療消費的主要承擔者）的住院費用結構進行分析，有利于控制醫療費用支出，控制基金支出。對次均費用、住院總費用、平均床日費用、藥品占比、常見病種費用等進行統計分析，分析人均費用增長的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫院醫療服務物美價廉，正確引導參保人的就醫趨向，規范醫院的醫療行為。

2.2.2.4住院病種分析

我國目前有2.6億慢性病患者，醫療費用約占總費用的70%，未來20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負擔也將大大增加，導致醫療費用支出難以有效控制。

可在專業醫學人員的指導下，對臨床診斷明確、治療規范、療效確切、個體費用相差不大的病種或治療方式實行單病種限額結算，其中對技術難度大、手段先進、費用較高的僅限于三級醫院或專科醫院承做。加強常見慢性病的分析，制訂常見慢性病的預防及常規治療方案，延緩慢性病的發病時間，積極引導居民“小病進社區，大病進醫院”，既可緩解大醫院的就診壓力，又可降低醫療費用支出，減少醫?；鸬闹С?。

2.2.2.5藥品、診療項目的使用分析

對各醫院特定藥品（如抗生素）的使用數量、頻率以及出院帶藥數量、品種進行統計，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復用藥等不合理使用情況。統計CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實驗室及輔助檢查等陽性率，分析是否存在重復檢查、隨意擴大診療項目的情況。

2.3基金運行情況分析

3　加強醫保統計工作的方法

3.1提高人員素質，夯實工作基礎

統計工作人員要不斷加強新增業務、政策、動態的學習，定期接受業務培訓，提高業務能力和理論水平，適應深入開展醫療保險改革工作的要求，更好地服務于醫療保險管理工作。

3.2加強統計調查，提高統計水平

在嚴格執行國家、省、市醫療保險統計制度和要求的前提下，豐富統計工作內容和調查手段，結合本地實際，建立科學、合理、易于操作，能全面、細致、準確反映醫保狀況的統計指標體系，確保統計報表、統計分析、統計調研報告的質量，正確反映醫療保險的發展情況。

3.3建立檢測指標體系，加強預警分析

醫保經辦機構根據管理需要確立監測指標，選擇相關監測指標值作為預警線，接近或達到預警線時及時向管理部門提出報警信息，采取有效措施，確?；鸢踩?。經常性檢測指標有基金收繳率、支出率、結余率、統賬比率、統籌支付個人負擔率、住院率、人均住院費用、單病種費用、門診大病辦證率、支付率、不同支付方式統籌撥付的比重變化、醫療費構成變化及不同類別醫院費用撥付情況變化，還可以將檢測指標細化，如檢測某種藥品、某種醫用材料或某個診療項目的使用變化情況等。

3.4加強統計考核，確保工作質量

統計工作考核的內容包括：領導重視，專人負責；統計報表的時效性；統計數據的真實性；統計數據的一致性；建立數據分析反饋制度；建立信息統計檔案，確保數據的安全性和連續性等。

綜上所述，醫?；鹗前傩盏摹熬让X”“活命錢”。醫療保險統計工作應不斷適應新形勢、新時代的發展，為經辦機構加強醫療保險管理保駕護航。

主要參考文獻

［1］青島市醫療保險管理中心.青島市醫療保險管理操作指南［S］.2007.

［2］萊西市勞動和社會保障局.萊西市城鎮職工醫療保險制度改革文件資料匯編［G］.2002.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

R197.3；F842.6

A

1673-0194（2016）18-0205-02

2016-08-02