改良ESD聯合橡皮圈套扎切除胃小脂肪瘤的療效和安全性

鄧全軍，謝立群，任萬英，趙 魁，李 華，趙紅艷，趙建業，張興光

改良ESD聯合橡皮圈套扎切除胃小脂肪瘤的療效和安全性

鄧全軍，謝立群，任萬英，趙 魁，李 華，趙紅艷，趙建業，張興光

目的 探討改良內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)聯合橡皮圈套扎切除胃小脂肪瘤的療效和安全性。方法 選擇經超聲內鏡明確腫物(6 mm≤長徑≤13 mm)來源于胃黏膜下層的37例患者，在對患者實施靜脈麻醉下，先采用改良ESD剝離小腫物，暴露到一定程度后，采用橡皮圈套扎腫物，然后進行圈套器套扎切除。觀察術中出血、穿孔情況，觀察腫物切除的完整性、標本大小，對標本進行病理組織學檢查，術后對患者進行6及12個月的胃鏡及EUS隨訪。結果 37例胃小脂肪瘤均一次完整切除，手術操作時間(12.6±2.5)min，術中平均出血量<2 ml，術中無穿孔，術后觀察1周均無遲發性出血、穿孔等情況發生；標本大小5 mm×6 mm～12 cm×13 mm，術后病理診斷均為胃脂肪瘤；術后隨訪12個月，均未見殘留、復發等情況。結論 改良ESD聯合橡皮圈套扎切除治療胃小脂肪瘤的療效確切、安全，可完整切除病變，獲取完整的病理學診斷資料，彌補了單純套扎治療或單純高頻電圈套切除等內鏡治療方法的不足。

內鏡黏膜下剝離術；橡皮圈；結扎法；胃脂肪瘤

胃脂肪瘤是位于胃黏膜下層的腫物，起源于胃間質組織，多單發，絕大部分位于胃竇且向腔內生長[1]。胃脂肪瘤可引起腹痛、腹脹、腹部不適等癥狀；如瘤體較大，可引起胃黏膜壞死及潰瘍形成，甚至引起消化道出血；如瘤體靠近幽門，可引起幽門梗阻、胃十二指腸套疊，有的瘤體組織還可脫垂入十二指腸球部引起球瓣綜合征[2-4]。目前超聲內鏡被認為是診斷胃脂肪瘤最好的手段[5]。由于胃脂肪瘤可引起腹痛、腹脹、消化道出血、消化道梗阻等臨床癥狀，因此，眾多學者認為有必要對胃脂肪瘤進行治療。筆者對2009-06至 2015-06我院37例術前經超聲內鏡診斷為胃小脂肪瘤的患者，在實施靜脈麻醉下，采用改良ESD聯合橡皮圈套扎切除胃脂肪瘤的內鏡術式，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 經超聲內鏡明確來源于黏膜下層的胃脂肪瘤患者。病例選擇標準：腫物起源于黏膜下層；6 mm≤腫瘤長徑≤13 mm；無內鏡治療相關禁忌證。共有37例入選，其中男22例，女15例，年齡29～66(45.3±9.2)歲；病變均位于胃竇；直徑6～13 mm，平均8.5 mm；所有患者術前完善血常規、凝血功能、心電圖等常規化驗及檢查，簽署手術知情同意書。

1.2 器械 Olympus GIF-H260 內鏡，Olympus-UM-2R 超聲小探頭，探頭頻率為12、20 MHz，ERBE VIO-200S 高頻電裝置，NET2522-G4/L4 注射針，Olympus KD-620LR/QR/UR 高頻切開刀，COOK MBL-6-F 套扎器，Flex N0E342217/16-G/4 高頻電圈套器，HX-610-90L 止血夾、尼龍繩。

1.3 無痛苦內鏡技術實施方法 所有患者均在無痛苦狀態下實施內鏡手術；術前禁食8 h，禁飲4 h。鼻導管吸氧(1～2 L/min)，在監測血壓、心率、血氧飽和度平穩情況下，緩慢靜脈推注瑞芬太尼(1 μg/kg)及丙泊酚(2 mg/kg)麻醉處理，以丙泊酚(50～60 mg/h)靜脈持續泵入維持麻醉，鎮靜程度以Ramsay 4級為度。治療結束后，繼續吸氧至恢復清醒狀態。

1.4 治療方法及步驟 (1)改良ESD即改良切開、剝離：先行黏膜下注射使病變黏膜隆起(圖1A)，用Hook刀在病變頂端沿長徑方向呈一字形縱行切開(圖1B)，在透明帽輔助下，邊行黏膜下注射邊沿切口向長徑兩側逐層切割剝離(圖1C)；(2)套扎：剝離使病變暴露到一定程度后，即能將大部分病變吸引到透明帽內，退鏡安裝套扎器，對腫物充分吸引后，使用橡皮圈套扎腫物，套扎后整個瘤體可位于橡皮圈的上方(圖1D)；(3)圈套切除：在橡皮圈的上緣上方緊貼橡皮圈，使用圈套器套住腫物基底部進行高頻電圈套切除(圖1E)；(4)創面處理：腫物切除后，橡皮圈一般都會脫落，沿長徑方向逐步鉗夾止血夾直至封閉創面(圖1F)；(5)取出切除腫物送病理：用活檢鉗鉗夾配合透明帽吸引使切除腫物進入透明帽內，退鏡取出腫物，觀察腫物切除的完整性，測量大小，甲醛溶液固定后送病理組織學檢查。

圖1 改良ESD聯合橡皮圈套扎切除治療胃小脂肪瘤的胃鏡圖像

A.胃小脂肪瘤胃鏡下表現；B.對病變頂端黏膜呈一字形縱行切開；C.剝離暴露病變；D.橡皮圈套扎病變；E.圈套器切除病變；F.止血夾封閉創面

1.5 術后處理及隨訪 所有患者術后禁食48 h，臥床休息，避免劇烈活動，常規給予PPI抑酸、止血、營養支持、補液等治療；觀察有無遲發性出血、穿孔等情況，如無特殊情況發生，48 h后開始進流食，根據病情逐漸過渡到正常飲食；常規住院7～10 d出院；6、12個月后復查胃鏡及超聲內鏡。

2 結 果

2.1 治療及病理結果 37例胃小脂肪瘤均一次完整切除，手術平均操作時間(12.6±2.5)min，術中平均出血量(1.2±0.3)<2 ml，術中無穿孔，術后觀察1周均無遲發性出血、穿孔等情況發生；標本大小5 mm×6 mm～12 cm×13 mm，術后病理診斷均為胃脂肪瘤。

2.2 內鏡隨訪情況 37例患者術后隨訪12個月，見腫物切除創面愈合，EUS隨訪未見腫物殘留、復發等情況。

3 討 論

胃脂肪瘤是由纖維囊包裹分化成熟的脂肪組織形成，屬良性腫瘤，約占胃良性腫瘤的3%[6]。胃脂肪瘤大多數患者無臨床癥狀或不典型，但部分可表現為腹痛、腹脹、腹部不適等，少數引起潰瘍伴出血、消化道梗阻等。超聲內鏡是診斷胃脂肪瘤最主要的方法，表現為均勻高回聲，起源于黏膜下層，大多呈橢圓形或類圓形，與周圍邊界清楚[7]。脂肪瘤普通胃鏡下特點主要為：瘤體呈黃色，質地較軟，易被切割破壞，因此剝離時應小心以保持瘤體完整性。

對≤2 cm胃脂肪瘤可采取內鏡下微創治療，如內鏡下高頻電圈套切除、橡皮圈套扎治療、橡皮圈套扎及高頻電圈套切除等方法[7-9]；>2 cm胃脂肪瘤，可考慮外科手術治療。有些學者認為，如對胃脂肪瘤直接行內鏡下高頻電圈套切除，比較盲目，可能引起穿孔等并發癥；如行橡皮圈套扎治療，則存在無法獲取完整組織進行病理學檢查，以及存在遲發性穿孔、病變殘留等缺點；如行橡皮圈套扎及高頻電圈套切除方法，則存在破壞、切除較多正常黏膜不利于創面愈合等問題。

為盡量減少對黏膜的破壞及切除以利于封閉創面及愈合，筆者對胃小脂肪瘤采用改良ESD剝離后橡皮圈套扎再圈套切除，取得了較好的效果。該方法具有以下特點：(1)改良ESD即在病變頂端沿長徑方向呈一字形縱行切開黏膜，再沿長徑兩側逐層切割剝離至腫瘤暴露到一定程度，此法相對于其他方法最大限度地減少了對黏膜的破壞；(2)當腫瘤剝離暴露到一定程度后再進行套扎，此時被結扎的正常黏膜相對于先套扎再剝離切除等方法所結扎的黏膜少很多，隨后被切除的正常黏膜也要少很多；(3)對腫物剝離并暴露到一定程度后再套扎及高頻電圈套切除，避免了治療的盲目性，減少了發生穿孔的風險；(4)可以獲取完整的腫瘤組織進行病理學檢查，以評估腫瘤的性質等。另外，對患者術后12個月EUS隨訪觀察，未見腫物殘留、復發等情況，說明其短期預后良好。

綜上所述，我們認為改良ESD聯合橡皮圈套扎切除治療胃小脂肪瘤的療效確切、安全，可完整切除病變，得到完整的病理學診斷資料，彌補了單純套扎治療或單純高頻電圈套切除等內鏡治療方法的不足；但對于胃脂肪瘤治療后的長期預后，以及胃較大脂肪瘤內鏡下治療的探討等問題，還需要進一步去研究。

[1] 李婷婷,吳本儼. 胃脂肪瘤的臨床表現、診斷與治療[J]. 軍醫進修學院學報, 2009, 30(5): 754-755.

[2] Baskaran V, Patnaik P K,Seth A K,etal.Intestinal lipoma:a rare cause of lower gastrointestinal haemorrhage[J].Trop Gastroenterol, 2003, 24(4): 208-210.

[3] Vinces F Y, Ciacci J, Sperling D C,etal. Gastroduodunal intussusception secondary to a gastric lipoma [J].Can J Gastrocenterol, 2005, 19(2): 107-108.

[4] Treska V, Pesek M, Kreuzberg B,etal. Gastric lipomas presenting as upper gastrointestinal obstruction[J]. J Gastroenterol, 1998, 33(5): 716-719.

[5] 秦月花,駱 泉, 張凱杰. 超聲內鏡對胃脂肪瘤及間質瘤的鑒別診斷價值[J]. 中國超聲醫學雜志, 2014, 30(1): 41-44.

[6] Fernandez M J, Davis R P, Nora P F. Gastrointestinal lipomas [J]. Arch Surg, 1983, 118(9):1081-1083.

[7] 白 艷,鄭曉永,郭長青. 胃脂肪瘤的超聲內鏡診斷及治療[J]. 鄭州大學學報(醫學版),2012,47(1):110-112.

[8] Sun S, Wang M, Sun S. Use of endoscopic ultrasoundguided injection in endoscopic resection of solid submucosal tumors[J]. Endoscopy, 2002, 34(1): 82-85.

[9] 侯華軍,劉錦濤,余細球.內鏡超聲指導下經內鏡橡皮圈套扎術治療食管黏膜下腫瘤[J]. 中國醫師雜志, 2010, 12(5): 649-650.

(2016-07-10收稿 2016-09-12修回)

(責任編輯 武建虎)

Efficacy and safety of modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric lipomas

DENG Quanjun, XIE Liqun, REN Wanying, ZHAO Kui, LI Hua, ZHAO Hongyan, ZHAO Jianye, and ZHANG Xingguang.Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Logistics University, Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162, China

Objective To investigate the efficacy and safety of modified endoscopic submucosal dissection (ESD) and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric lipomas.Methods A total of thirty-seven patients who were diagnosed with gastric lipomas(6 mm≤diameter≤13 mm) originating from the submucosa layer by EUS in our hospital were enrolled in this study.With intravenous anesthesia in all the patients, modified ESD was performed first to stripe the small tumors. After exposure to some extent, the tumors were ligated by rubber band and snared for endoscopic dissection. Bleeding, intraoperative and postoperative perforation, the integrity and size of the resected specimens were observed and recorded. The resected specimens were identified with hystopathological examination.Six and twelve months after the operation, all the patients were reviewed by gastroscopy and EUS in our hospital.Results All the thirty-seven tumors were resected completely and successfully. The mean operating time was (12.6±2.5) min, the intraoperative blood loss was less than 2 ml, and there was no case of intraoperative perforation. No delayed bleeding or perforation occurred one week after operation. The tumor size ranged from 5 mm×6 mm to 12 mm×13 mm. Thirty-seven gastric lipomas were identified in postoperative pathology. There were no residues or recurrence in any of these cases during the follow-up period of 12 months.Conclusions Modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric lipomas are effective and safe. Tumors can be resected completely. Complete data on pathological diagnosis can become available. This approach can make up for the deficiency of endoscopic treatment methods.

endoscopic submucosal dissection; rubber band; desmurgia; gastric lipoma

鄧全軍，博士，主治醫師。

300162 天津,武警后勤學院附屬醫院消化內科

謝立群,E-mail: xieliqun66@163.com

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