結構化電子病歷系統的設計與實現

馬 勇

?

結構化電子病歷系統的設計與實現

馬 勇

湖北工業大學計算機學院，湖北 武漢 430061

作為醫療活動信息的主要載體，結構化電子病歷不僅能夠為醫療、科研以及教學等提供詳細的材料，對醫院信息化具有非常重要的作用，還體現了醫院的醫療技術水平、管理水平，為醫療事故鑒定等提供參考?；诖藢Y構化電子病歷系統的進行了深入的分析與合理設計，經測試效果良好，具有廣泛適用性。

結構化；電子病歷；醫療

在醫院的信息系統中，結構化電子病歷系統是一個非常重要的核心部分，它不僅僅包括了靜態的病歷信息，還包括了病歷信息的收集、儲存、應用以及顯示等，完全替代了傳統形式下的紙張病歷。目前結構化電子病歷系統已經作為醫療、科研數據的主要來源而存在，更成為了評價醫療水平、服務質量的根本依據?；诖?，文章對結構化電子病歷系統的開發和設計進行了深入探究，為電子病歷系統的更好應用奠定了基礎。

1 電子病歷系統設計的目的和意義

（1）電子病歷系統設計的目的

電子病歷系統是目前醫療事業中專用的一個軟件，醫院會通過電子病歷進行患者信息的記錄，系統中主要包括首頁、病程記錄、檢查結果、醫囑、手術記錄以及護理記錄等，而且其中不僅包括結構化信息，還存在非結構化的自由文本以及圖像信息。作為醫療事業中的主要信息源，完全超越了紙張病歷所帶來的服務，充分滿足醫療需求和管理需求。不僅能夠提高病歷的合格率，還能提升舉證和病案質量。由此可見，結構化電子病歷系統的設計對醫療事業具有重要的促進作用，并且其設計目的也十分明顯，值得在今后的研究中引起重視。

（2）結構化電子病歷系統的意義

對于結構化電子病歷系統而言，其設計的意義主要包括以下幾點：第一，規范標準。通過計算機打印出來的病歷非常規范標準，完全消除了醫生手寫病歷過程中存在的問題，不會出現表達方式錯誤、醫患交流困難以及患者理解歧義等問題；第二，及時性強。在電子病歷系統中，醫護人員能夠非常便捷地獲取病人病歷，并在非常短的時間內將信息傳送到相應人員的手中，節省了就醫的時間；第三，效率高。因為電子病歷系統能夠實現信息的共享，而且還會自動生成病歷，有很多模板供醫生選擇，醫生在診治病人時只需要修改病歷中的少部分內容，就能完成病歷的創建，不僅提高了病人的就醫效率，也提升了醫護人員的工作效率。

2 結構化電子病歷系統的設計與實現

（1）電子病歷系統的設計

1）系統結構功能的設計。對于電子病歷系統而言，組成部分主要包括基本信息管理、電子病歷管理以及病歷模板管理等。

基本信息管理的根本任務是對患者、科室以及醫護人員的基本信息進行管理和維護，因此，結構化電子病歷系統會根據各部分結構的職責將其分為不同的身份，即管理人員、醫生以及護士等，他們具有不同的權限。管理人員能夠隨意更改患者、醫護人員以及科室的信息，醫生只能管理患者信息，對其他信息只有查看的權限，而護士對所有的信息都只能查看。由此可見，結構化電子病歷系統具有保護基本信息的功能，而且還能避免工作人員出現越權的現象[1]。

電子病歷管理和病歷模板管理是結構化電子病歷系統中的核心內容。電子病歷管理主要具有瀏覽患者信息、填寫病歷及瀏覽病歷等功能。其中，瀏覽患者信息主要是對患者的基本信息以及已經書寫的電子病歷進行瀏覽。模板管理主要對電子病歷和病歷模板進行修改和添加等操作，通過版本管理來進行上線后的模板維護。

2）數據庫的設計。數據庫的開發和設計是一個非常關鍵的環節，它對電子病歷系統運行質量具有直接的影響。尤其是在程序數據量較大時，數據庫的開發設計就顯得更加重要。在數據庫中，主要包括住院患者表、人員表、病歷數據表、科室表、病歷模板表等。①住院患者表中的科目主要包括流水號、姓名、床位號、主治醫生等；②醫護人員表中主要包括姓名、職稱、所在科室以及類型等；③電子病歷表包含就診號、創建醫生、創建日期以及文檔號等；④科室信息表中包括科室編號、名稱等；⑤病歷模板表主要包括模板編號、名稱以及所屬科室等。

（2）電子病歷系統的功能實現

在電子病歷系統中，較為重要的模塊包括病歷書寫模塊、統計查詢模塊以及維護模塊，電子病歷系統的設計要求各個模塊能夠實現相應的功能：

1）病歷書寫模塊，要實現的功能主要包括一下模板：①入院記錄。其中主要包含病人、基本信息的錄入、既往史、查體、專科情況等模板；②病程記錄。根據相對應的知識庫以及病人診斷形成首次病程、日常病程、會診記錄等，并將其打印成紙質的形式；③手術相關記錄。對病人手術前、手術中以及手術后的情況進行實時記錄；④出院總結。出院時，醫生需要針對病人的實際情況進行總結，并叮囑一些的出院后應該注意的事項，一段時間后是否需要到醫院復診等。

2）統計查詢模塊，需要實現的功能包括：①查詢病人信息。能夠在病人姓名、病情等一些信息的基礎上進行病人詳細信息的查詢；②統計用戶病歷。能夠將具有相關病情的病人統計在一起，最終形成一個統計報表；③隨時隨地可以進行病人信息的查詢，還能快速統計病歷[2]。

3）維護模塊要實現的功能有：①維護用戶信息，管理用戶信息及模板維護；②設置用戶功能權限，合理分配和管理用戶權限；③基本信息的數據維護，對于數據庫中的各項信息要進行良好的維護。

3 結構化電子病歷系統的測試

（1）黑盒測試。首頁組織人工進行整體流程測試，模板建立，病歷書寫內容測試，數據引用設置，保障數據準確性，以及病歷填寫后的打印樣式、病歷查詢等功能的測試。在系統中實際辦理入院病人模擬實際病人進行病歷填寫，觀察填寫速度、數據引用的正確性以及病程等知識庫的引用是否正確。打印測試，測試填寫內容與打印是否一致，打印樣式是否符合病歷書寫規范。查詢檢索，根據實測數據隨機篩選病人進查詢并調閱相關病歷。

（2）白盒測試。搭建測試環境，觀察病歷數據流向以及存儲位置是否正確。后臺調閱并解譯數據內容檢查與前臺數據是否一致。按XML模板調閱相關后臺數據，校驗數據準確性。在后臺根據質控標準來校驗實際填寫的病歷內容是否有違規。

4 結束語

綜上所述，在醫院信息系統不斷發展的情況下，結構化電子病歷系統已經成為了臨床信息系統的關鍵核心，促使著醫院信息系統向著更加完善的方向發展。電子病歷系統不僅能夠為醫療服務提供相應的數據，還能確保數字化醫院的穩定發展，從而提升醫療服務的質量和成效。

[1]劉致放，佟思睿.結構化電子病歷系統的開發與實現[J].電子世界，2015（17）：25-28.

[2]王昕榮，曲慶蘭，郝翠芳，張寧，包洪初，張靜，姜寧.結構化生殖專科電子病歷系統的開發及應用[J].中國數字醫學，2012（9）：56-58.

Design and implementation of structured electronic medical record system

Ma Yong

School of computer science, Hubei University of Technology, Hubei W uhan 430061

As the main carrier of medical information, structured electronic medical records can not only provide detailed materials for medical and scientific research and teaching, plays a very important role in hospital informationization, but also reflects the level of medical technology and management level of hospital and to provide reference for medical accident identification. In this paper, the structural electronic medical record system is analyzed and designed in a reasonable way.

structured; electronic medical record; medical treatment

R197.324

A

1009-6434（2016）12-0111-02

馬勇（1987—），男，湖北武漢市人，漢族，在職研究生在讀，研究方向為醫療信息。