心律平中毒搶救成功1例

摘要：心律平系廣譜抗心律失常藥，主要治療\"快速型心律失常\"，主要作用于希-普系統(tǒng)，降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長APD、ERP，另外還有輕度β受體阻滯作用，口服吸收完全半衰期為2～10h[1]。隨著臨床應(yīng)用的增多，其毒副作用，尤其導(dǎo)致的心律失常逐漸被人們認(rèn)識，過量服用可致心率嚴(yán)重減慢并可能出現(xiàn)室性心律失常。我科成功地救治1例大劑量心律平導(dǎo)致中毒的患者，經(jīng)及時搶救和后期ICU和內(nèi)科的后續(xù)治療完全康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：重度；心律平中毒；嚴(yán)重心律失常；低血壓；呼吸驟停； 超長心肺復(fù)蘇

1 臨床資料

患者，女，37歲，2014年12月08日21：10左右與朋友發(fā)生爭吵后吞服心律平一瓶（具體藥物劑量和數(shù)量不詳），30min后在朋友陪同下自行來院急診就診，當(dāng)時患者神志清楚，自述感頭暈，無視物模糊，無眩暈感，無胸痛胸悶，無心慌心悸，無四肢乏力和抽搐，無腹痛，無惡心嘔吐，立即帶入搶救室，予以吸氧和心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)心律失常，在進一步采集病史的同時，立即叫床邊心電圖；查心電圖提示：陣發(fā)性室性心動過速，ST-T改變，Q-T間期延長，心肌損傷性改變。在準(zhǔn)備洗胃和各項診療的時候，于21時50分患者突發(fā)劇烈嘔吐，為大量胃內(nèi)容物，隨即出現(xiàn)全身強直性痙攣、意識喪失，呼之不應(yīng)，面色蒼白，唇指紫紺，四肢濕冷，頸軟無抵抗。心電監(jiān)護示心律絕對不齊，約30～80次/min，血壓86/34mmHg，很快心率繼續(xù)降至20～30次/min，主要為室性心率，大動脈搏動未及，無自主呼吸。立即予以氣管插管，簡易呼吸器外控輔助呼吸，予以胸外心臟按壓。同時除顫儀除顫和應(yīng)用異丙腎上腺素，腎上腺素，多巴胺等藥物搶救治療。經(jīng)過110min搶救，于23時40分患者竇性心律恢復(fù)，但血壓仍未測及，在使用多巴胺升壓的條件下，心率：102次/min，血壓：79/55mmHg，血氧98%，但患者仍處深昏迷， 神志不清，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約7mm，對光反射消失。考慮到患者口服藥物較多，時間尚短，還有部分藥物尚未吸收，故繼續(xù)予以洗胃和導(dǎo)瀉，在患者生命體征穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)收入本院ICU繼續(xù)治療。

患者在ICU予以繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，藥物營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、抗炎、制酸、脫水等處理。并且予以行CRRT連續(xù)血液凈化治療。于2014年12月10日11時20分患者神志轉(zhuǎn)清。于10日18時撤離呼吸機并拔除氣管插管。12月14日轉(zhuǎn)內(nèi)科繼續(xù)治療，給于營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)腦神經(jīng)、保護肝功能等對癥支持治療以及高壓氧治療后，于2015年1月3日痊愈出院，并且智力、記憶力均正常。

2 討論

心律平自臨床廣泛應(yīng)用以來，中毒報道較為少見，心律平中毒后3h癥狀最明顯，中毒血藥濃度約1000ng/ml，吸收后主要分布于肺組織，其藥物濃度比心肌及肝臟組織內(nèi)濃度高10倍，比骨骼肌及腎臟高20倍。現(xiàn)在無特異性治療方案，目前仍以對癥支持治療為主。就本例重度心律平中毒患者的成功診治，略談體會如下。

2.1心律平的作用 機理心律平為I c類抗心律失常藥，0.5～1g/L可降低收縮期的去極化而延長傳導(dǎo)，使動作電位的有效不應(yīng)期延長，抑制興奮的形成和傳導(dǎo)，還具有β阻斷和微弱的鈣拮抗作用，使其在抑制自律性和傳導(dǎo)性方面的作用增強，具有較強的心肌抑制作用，使心室舒張末壓升高， 心搏量減少，降低左室射血分?jǐn)?shù)，作用強度與劑量相關(guān)。故患者心律平中毒后的臨床表現(xiàn)：①心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：可產(chǎn)生心動過緩，各類傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏，尤其是竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙者；誘發(fā)和加重室性心律失常；低血壓；可加重或誘發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)心源性休克等；②神經(jīng)系統(tǒng)損害：可有頭痛，頭暈，眩暈，嗜睡，視物模糊，精神狀態(tài)改變，失眠，抑郁，感覺異常，共濟失調(diào)和抽搐等；③呼吸系統(tǒng)損害：呼吸抑制、呼吸驟停；④胃腸道：味覺異常是最常見不良反應(yīng)，可引起口干或舌唇麻木，可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐及便秘。在本案例中患者均有所表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)的共同特征是各種房室傳導(dǎo)混亂，QRS波群時限增寬，QT間期延長。已有資料提示，心律平中毒濃度的高低與QRS復(fù)合波的增寬密切相關(guān)[1]，是中毒的指針，并隨著心律平血漿濃度逐漸降至正常治療劑量而縮小。

2.2根據(jù)心律平的作用機理和中毒后的臨床表現(xiàn)，心律平中毒的急救措施主要包括以下幾個方面。

①心血管系統(tǒng)的防治，心律平中毒后所致的各種心律失常，嚴(yán)重地威脅著患者的生命，盡早給予阿托品、異丙腎上腺素防治心律失常，必要時使用除顫，對于藥物無效的嚴(yán)重中毒患者還可以考慮臨時心臟起搏器安置術(shù)。另外，迅速建立靜脈通道，加快輸液速度，可以積極防治休克，同時縮短急救藥物到達心臟的時問，對于患者的急救具有十分重要的意義。在心肺復(fù)蘇后初期，應(yīng)加強監(jiān)測心率、心律、血壓的變化，每5～10min監(jiān)測并記錄1次血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，根據(jù)血壓波動調(diào)節(jié)升壓藥物的滴數(shù)。生命體征平穩(wěn)后也要繼續(xù)加強監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)心律再次失常的危險信號要及時處理。②呼吸系統(tǒng)的防治，心律平中毒會引起呼吸抑制、呼吸驟停，及早開放氣道，氣管插管，實行外控輔助呼吸，促進排痰，能維持有效的人工通氣，加強呼吸功能支持，緩解和預(yù)防重要器官的缺氧，改善預(yù)后。③預(yù)防、減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害 要嚴(yán)密觀察并記錄患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射情況為早期有效防治腦水腫和腦細(xì)胞損害提供依據(jù)，搶救成功后早期應(yīng)用激素和脫水劑，可有效地防治腦水腫，后期則可以藥物營養(yǎng)腦神經(jīng)以及高壓氧治療，來減少神經(jīng)系統(tǒng)的損害。④筆者認(rèn)為還有非常關(guān)鍵的是盡早徹底清除毒物對機體的繼續(xù)影響，及時徹底清除胃腸道殘余毒物，筆者認(rèn)為可洗胃、導(dǎo)瀉等方法，防止胃腸道毒物繼續(xù)吸收；對于已吸收入血液中的藥物可以盡早行CRRT連續(xù)血液凈化治療，減低血液中已吸收毒物的濃度，減輕對機體的各個系統(tǒng)的繼續(xù)損害。⑤同時還要強調(diào)的一點是，對于這種藥物中毒特殊病因引起的呼吸心跳驟停的患者，醫(yī)護人員要有信心和耐心，認(rèn)識到超長復(fù)蘇的必要性[2]。由學(xué)者指出，昏厥至開始復(fù)蘇時間和心臟停博原因可作為是否實施超長CRP的重要判斷指標(biāo)，一般昏厥至開始復(fù)蘇時間短于4min的非心源性心臟停博以及在低溫、溺水、藥物中毒等特殊心臟停博者可考慮超長CRP。本例患者進行了超長時間的（約110min）復(fù)蘇，最終結(jié)果令人滿意。針對不同原因的心跳呼吸驟停，如果能及時地判斷，認(rèn)識超長復(fù)蘇的重要性，根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)狀態(tài)、疾病種類有取舍的進行超長心肺復(fù)蘇，為今后更好的搶救心跳呼吸驟停的患者積累寶貴的經(jīng)驗。

參考文獻：

[1]丁德云，等.藥物臨床信息參考[M].四川科學(xué)技術(shù)出版社，2006.

[2]王立祥，程顯聲.應(yīng)重視超長心肺復(fù)蘇[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（4）：195-196.編輯/蔡睿琳