橫梭形切口在乳腺癌根治術中的應用體會

摘要：目的 探討在乳腺癌改良根治術中橫梭形切口的應用價值。方法 選擇我院收治的乳腺癌患者205例作為研究對象，所有患者均采用乳腺癌改良根治術進行治療，切口選擇橫梭形切口，分析患者并發癥發生情況及手術顯露情況。結果 本組手術共205例，傷口Ⅰ期愈合186例，皮瓣壞死19例，肩關節活動正常。結論 選用橫梭形切口進行乳腺癌改良根治術，不影響腋窩淋巴結清掃，且切口不外露，皮瓣壞死率低，可作為乳腺癌改良根治術的常規切口選擇，值得應用推廣。

關鍵詞：橫梭形切口；乳腺癌根治術；應用

乳腺癌作為一種影響女性患者生活質量及生命安全的疾病，一般采用乳腺癌改良根治術進行治療，在治療過程中常規采用縱梭形切口，有利于腋窩暴露，清掃淋巴結，但是有較高皮瓣壞死率，同時會導致切口上端外露，對美觀有直接的影響，同時切口也會產生疤痕，對患側肩關節活動有很大的影響[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院在2006年1月～2015年12月收治的乳腺癌患者205例作為研究對象，患者均為女性，年齡28～72歲，平均年齡為（46.8±1.2）歲，其中左乳腺癌113例，右乳腺癌92例，外上象限129例，外下象限25例，其他象限51例。臨床分期：Ⅰ期85例，Ⅱ期90例，Ⅲ期30例。病理：浸潤性導管癌165例，浸潤性小葉癌25例，粘液腺癌10例，其他類型5例。

1.2方法

1.2.1切口選擇 所有患者均采用乳腺癌根治術方式進行治療，采用插管全身麻醉的方式，將腫塊邊緣進行標記，選擇橫梭形切口，即在距離腫塊上下邊緣大約3cm位置處作一個橫向將乳頭和腫塊包圍的一個梭形切口標記，當腫塊與乳頭縱向距離相差較遠，對切口設計不利，可將乳頭保留，避免切口產生過大的張力。梭形切口上標記線用手指按住向下推移乳腺，同時切口下標記線用手指按住向上推移乳腺，如果兩者所處位置重疊，說明切口張力較為合適。一般情況下，內側切口達到胸骨旁，而外側切口達到背闊肌前緣[2]。

1.2.2手術方法 如果患者在術前沒有確診為乳腺癌，選擇腫塊淺面小梭形橫切口進行腫塊切除，以便作快速冰凍切片檢查，確診為乳腺癌后進行根治性手術。本研究205例患者均采用乳腺癌改良根治術，皮瓣均用電刀進行游離，選擇常規皮瓣游離范圍，一般范圍為由上到下范圍為：鎖骨下到腹直肌前鞘，由內到外的范圍為：胸骨旁到背闊肌前緣。在助手將切口外上方皮瓣提起后，對腋窩進行解剖，使患者患肢肘關節處于屈曲的狀態，以此避免對腋窩結構顯露產生影響，對腋淋巴脂肪組織進行清掃。完成常規手術后，止血徹底后，將引流管放置在腋下，縫合胸壁及皮瓣的的位置，并進行固定，縫合切口，并進行術野胸帶包扎[3]。

2 結果

本組205例患者，經過橫梭形切口根治術治療，顯示：切口Ⅰ期愈合186例，皮瓣壞死19例，壞死率9.3%。相比傳統縱向切口，沒有增加腋窩解剖難度，腋窩淋巴結清掃數目與病理要求相符，同時患側肩關節活動受限不明顯。

3 討論

乳腺癌作為一種常見疾病，伴隨其臨床研究的不斷深入，治療越顯人性化，采用最小傷害，最大治療效果的治療方法成為臨床治療重點，而保乳手術方式所占比例仍然較低，在臨床治療中應用最為廣泛的手術方式為改良根治術，而采用何種手術切口成為臨床研究的重點。在臨床上一般選擇縱向切口，且優勢為可將腋窩充分地暴露出來，但對外形有直接的影響，而采用橫切口有較小的暴露面積，胸罩與切口處于一個水平面，可掩蓋疤痕，同時對腋窩淋巴結清掃無影響，得到患者的歡迎，也符合臨床的要求。

彭裕文等學者研究說明，胸廓內動脈、腋動脈及肋間后動脈前外側支為胸前及外側區皮膚提供血供，在距離胸骨外側大約1cm位置胸廓內動脈的穿支進行穿出，在胸區正內側部分布著[4]。而胸前外側區皮膚由肋間神經前、外皮支及肋間后動脈前、外側穿支進行供應和分布。在胸壁中分布著胸外側動脈分支及腋動脈的分支胸骨峰動脈[5]。向外側區皮膚受到胸肩峰動脈的營養，從此可以看出，外側區及胸前皮膚血供的分布平行于肋間，因此在解剖學上橫切口優勢明顯。

與縱形切口相比，橫梭形切口的優勢為其切口外端主要處于其腋下，有較小的上肢掩蓋暴露面積，而縱向切口為肩部到肋緣下，有較長的切口，有較大的正面暴露部位，同時橫梭形切口在縫合后有較小的張力，有較低的皮瓣壞死率。在乳腺癌根治術中皮瓣壞死是常見的并發癥的一種，切口張力會造成皮瓣壞死發生。因為乳腺解剖特點為縱向下垂，使得在縫合橫切口時緩解縱向張力，減低張力，改善血運，因此降低皮瓣壞死發生率。縫合時選擇可吸收線，并且進行連續縫合，防止難看疤痕的產生，由于無需拆線，有效避免切口中斷，使得最大張力部分裂開。同時胸部皮紋方向與橫切口方向一致，因此切口愈合的瘢痕增殖有較輕的反應。

乳腺癌改良根治術后上肢淋巴水腫是一種晚期并發癥，這是由于淋巴結的清掃，阻礙了上肢淋巴正常回流，造成毛細血管濾過與淋巴回流失去平衡，在間質中形成液體聚積，造成水腫產生。同時局部加壓過大也會造成水腫的情況[6]。將壓迫解除，將患肢抬高，同時按摩近端及遠端，可對癥狀進行一定的緩解。采用個性化淋巴結清掃，對高位淋巴結進行針對性清掃，對前哨淋巴結進行活檢是上肢淋巴水腫減少的關鍵。將腋窩淋巴結進行完整清除，可將腋窩淋巴結轉移途徑直接阻斷，以此作為患者病理分期正確判斷的依據，為術后治療方案的制定提供依據。與縱向切口相比，橫梭形切口雖然腋窩暴露較難，但是如果熟悉解剖，充分游離皮瓣，盡可能向上將腋窩皮膚進行牽拉，暴露也較為良好，不會對腋窩淋巴結清除有影響。根據臨床經驗，腋窩解剖時，內收患肢，前臂彎曲90°，有較小的腋窩皮膚張力，會有良好的暴露。

綜上所述，選用橫梭形切口進行乳腺癌改良根治術，不影響腋窩淋巴結清掃，且切口不外露，皮瓣壞死率低，有利于上肢肩關節功能恢復，其優勢明顯，可作為乳腺癌改良根治術的常規切口選擇，值得應用推廣。

參考文獻：

[1]張樂，張利群，徐勝昔，等.\"S形\"切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌根治術后創面分析[J].中國實用醫藥，2015，10（35）：88-89.

[2]陶中龍，吳言悟.羅哌卡因切口浸潤對乳腺癌根治術患者術后疼痛的影響[J].中國醫師雜志，2013，15（2）：245-247.

[3]馬秀英，鄭慧新，馮歡，等.運用彈力繃帶聯合濕性愈合療法縮短乳腺癌根治術后切口愈合不良病程[J].局解手術學雜志，2014（6）：652-653.

[4]王小林，王志剛，孫永峰，等.不同切口下乳腺癌根治術的臨床療效對比分析[J].現代生物醫學進展，2015，15（25）：4971-4973，4847.

[5]趙福強，劉海龍.乳腺癌手術切口類型與術后并發癥關系研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（12）：1746-1747.

[6]倪曙光.切口選擇對乳腺癌根治手術預后的影響[J].醫學美學美容（中旬刊）2014（6）：431-431.

編輯/蔡睿琳