PCNL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的發(fā)生原因及對(duì)策

摘要：目的 輸尿管鏡碎石術(shù)繼發(fā)尿源性膿毒血癥是嚴(yán)重并發(fā)癥。通過分析輸尿管鏡碎石術(shù)相關(guān)尿源性膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，探討尿源性膿毒血癥的發(fā)生病因及手術(shù)室護(hù)理對(duì)策。方法 收集我院2009年3月至今280例輸尿管鏡碎石術(shù)患者的臨床資料，對(duì)5例繼發(fā)尿源性膿毒血癥患者的臨床資料分析，找出相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 280例輸尿管鏡碎石術(shù)患者中，繼發(fā)尿源性膿毒血癥患者5例，發(fā)病率為1.79%。經(jīng)過積極治療，全部治愈。結(jié)論 手術(shù)時(shí)間過長，副損傷，沖洗壓力過高，回流不暢是誘發(fā)尿源性膿毒血癥的原因。良好的術(shù)中配合能有效降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；膿毒血癥；并發(fā)癥；對(duì)策

從1955年 Goodwin首次提出PCN的微創(chuàng)手術(shù)方法到1976年Fernstorm等完成首例PCNL手術(shù)，隨著腔鏡器械、碎石工具的不斷改進(jìn)PCNL逐漸成為治療復(fù)雜性腎鑄形結(jié)石的首選方法，殘余結(jié)石率在10%～31%。采用\"三明治\"治療殘余結(jié)石率降至8%，但PCNL的并發(fā)癥高達(dá)38%～41%。隨著微通道技術(shù)、多通道技術(shù)及三代EMS碎石清石系統(tǒng)應(yīng)用結(jié)石清除率進(jìn)一步降低，而PCNL并發(fā)癥中出血更多被引起關(guān)注，嚴(yán)重感染及尿源性膿毒血癥卻并未引起重視，國外文獻(xiàn)報(bào)道尿源性膿毒血癥發(fā)生率0.2%～2.4%，而死亡率高達(dá)25%～60%。我院從2009年3月至今共行PCNL（經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)）280例，其中5例術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥，現(xiàn)將有關(guān)臨床資料及手術(shù)室護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 5例中男性3例；女性2例；平均年齡38歲；腎結(jié)石4例，結(jié)石直徑均大于2.5cm，輸尿管結(jié)石1例。

1.2方法 全麻+氣管插管成功后，先取截石位，用膀胱鏡經(jīng)患側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管，接加有亞甲藍(lán)的灌注液，然后取俯臥位，B超定位下穿刺腎盂，建立皮腎通道，4例微通道輸尿管鏡下鈥激光碎石取石，1例標(biāo)準(zhǔn)通道EMS碎石取石，并記錄手術(shù)時(shí)間及灌注液量，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置雙J管及腎造瘺管，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿源性膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]：存在尿路感染證據(jù)的基礎(chǔ)上需在符合至少2項(xiàng)指標(biāo)。①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<32mmHg或機(jī)械通氣；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或不成熟白細(xì)胞>10%。

1.4結(jié)果 5例PCNL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者手術(shù)時(shí)間120～240min，平均時(shí)間150min。其中有4例術(shù)中有腎盂穿孔，3例沖洗液外漏至腎周， 1例漏至腹腔。行EMS碎石的1例由于吸引裝置接反，同時(shí)剝皮鞘直徑過小（F20號(hào)），在高壓狀態(tài)下碎石約5min。5例患者均于術(shù)后12h內(nèi)出現(xiàn)高熱、休克、白細(xì)胞增高等癥狀，均符合尿源性膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。5例患者經(jīng)及時(shí)干預(yù)治療均治愈，住院時(shí)間15～45d，平均住院22d。

2 討論

尿源性膿毒血癥是PCNL手術(shù)較為常見的并發(fā)癥，起病后病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)進(jìn)行處理，極易導(dǎo)致患者死亡。大多學(xué)者認(rèn)為術(shù)中操作不當(dāng)是其重要誘因[4]，我院出現(xiàn)的5例都出現(xiàn)在開展PCNL手術(shù)早期，通過這5例患者的臨床資料分析，除了患者自身基本原因外，我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)間過長，副損傷，沖洗壓力過高，回流不暢是誘發(fā)尿源性膿毒血癥的重要原因。針對(duì)這些誘因總結(jié)了一些手術(shù)室相關(guān)護(hù)理對(duì)策，后期鮮有發(fā)生。

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 PCNL手術(shù)是一個(gè)對(duì)設(shè)備器械和團(tuán)隊(duì)協(xié)作有高度依賴性的手術(shù)，護(hù)理配合相當(dāng)重要，手術(shù)室在接到通知單后就應(yīng)開始準(zhǔn)備，術(shù)中要用到的剝皮鞘，輸尿管導(dǎo)管的型號(hào)要準(zhǔn)備齊全，碎石設(shè)備再檢查一遍，使其保持良好工作狀態(tài)。

2.2合理布局手術(shù)間設(shè)備 PCNL手術(shù)要用到的設(shè)備達(dá)7種之多，而且這些設(shè)備體積較龐大，護(hù)理上要合理布局，根據(jù)手術(shù)者操作習(xí)慣合理擺放設(shè)備位置，以免耽誤手術(shù)時(shí)間。

2.3掌握設(shè)備性能及操作 我院目前使用的碎石設(shè)備有氣壓彈道，鈥激光，EMS三種。氣壓彈道碎石快，能迅速將結(jié)石粉碎成小塊，其缺點(diǎn)的是機(jī)械損傷重，結(jié)石粉碎不徹底，操作時(shí)間稍長易至腎盂出血，一般控制在20min左右。鈥激光損傷小，但碎石慢。EMS具備前兩者的優(yōu)點(diǎn)，但需要大通道操作，腎損傷稍重，一般用于復(fù)雜腎結(jié)石，手術(shù)者往往會(huì)交替使用，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)該掌握這些設(shè)備的性能根據(jù)患者病情及手術(shù)者使用習(xí)慣做好充分準(zhǔn)備。

2.4如何控制灌注壓力 灌注壓力過高，回流不暢是尿源性膿毒血癥的重要誘因，早期我院使用灌注泵，壓力不易控制，后期采用三升袋直接灌注，使灌注壓力得到有效控制。術(shù)中監(jiān)測(cè)腎盂壓力變化，控制腎盂壓力及作用時(shí)間，根據(jù)需要手工加壓。對(duì)于結(jié)石體積大，患者耐受手術(shù)時(shí)間有限的情況下，進(jìn)行分期手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中灌注量。此外，由于剝皮鞘過細(xì)不利回流，我院改選F18～20號(hào)剝皮鞘后效果良好。

2.5防止副損傷 術(shù)中腎盂撕裂或裂傷是尿源性膿毒血癥另一個(gè)重要誘因，大量沖洗液漏至腎周或腹腔甚至胸腔易導(dǎo)致感染，損傷多因擴(kuò)張過深或操作粗暴所致，我院常規(guī)采用加有亞甲藍(lán)的生理鹽水做人工腎積水的灌注液，用分步擴(kuò)張法有效避免了損傷，在此基礎(chǔ)上，護(hù)理上備好相關(guān)藥品也是防范損傷感染的有效措施之一。

2.6合理控制手術(shù)時(shí)間 在腔道手術(shù)過程中，高濃度的內(nèi)毒素（脂多糖類）會(huì)進(jìn)入血液，如果腔道有梗阻，毒素就會(huì)更迅速經(jīng)腎盂淋巴、靜脈網(wǎng)系統(tǒng)入血，從而激活身體許多細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素、補(bǔ)體系統(tǒng)等，而它們中的一些因子就是誘發(fā)SIRS的介質(zhì)。由此可知術(shù)中減少手術(shù)時(shí)間是減少術(shù)中毒素和細(xì)菌入血的關(guān)鍵。Wang等對(duì)420例經(jīng)PCNL治療的患者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>90min與術(shù)后感染性休克發(fā)生明顯相關(guān)。

總之，良好的術(shù)中配合能明顯縮短手術(shù)時(shí)間及副損傷，有效降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率[5]。

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