淺談大子宮陰式全子宮切除術術后康復模式

摘要：目的 探討大子宮陰式全切除術的手術配合。方法 回顧性分析嘉峪關市第一人民醫院收治大子宮經陰道切除手術130例患者手術前后的病情特點，制定相應手術及康復措施。結果 陰式全子宮切除術是一種創傷小，無腹壁切開疼痛的痛苦，住院時間短，相對地給患者減少了住院費用。結論 大子宮陰式全切除術是一種療效好的手術方法，實施手術前后的康復模式方案，更利于患者康復。

關鍵詞：改良式經陰道子宮全切術；大子宮；康復模式

目前，隨著現代婦產科學蓬勃發展，婦科新技術層出不窮，婦科醫生在采取手術治療疾病的同時，也更關注手術本身導致機體應激可能影響患者康復等問題。精準切除、微創手術、損傷控制、減少應激等已得到認同和廣泛應用，婦科醫生不僅重視手術技藝的精進與手術器械的不斷完善，同時也日趨關注患者術后盡早康復。圍手術期的手術配合，可以加速患者康復。本文對我院開展的改良式經陰道大子宮全切術通過加快康復模式在手術前中后的實施，取得了安全的康復成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集選擇2011年1月～2011年12月在我科住院有子宮良性病變、子宮如12～18 w大小、非子宮脫垂、需行全子宮切除術130例，年齡43～78歲，平均年齡60.5歲，其中子宮多發肌瘤100例，子宮腺肌癥18例，子宮腺肌癥合并肌瘤7例，合并附件囊腫12例，有剖宮產史4例、經腹輸卵管結扎術11例，合并肥胖患者35例，糖尿病患者12例。

1.2結果 本組130例非脫垂大子宮全部實施改良陰式子宮切除術，無1例中轉開腹，無盆腔臟器損傷，手術成功率100%。術中均應用先橫斷宮頸后再將子宮對半劈開、肌瘤核挖出、子宮分碎切除等方法，其中子宮腺肌癥10例、子宮腺肌癥合并肌瘤2例，因子宮活動較差行宮體\"掏心\"法縮小宮體，用電刀于子宮峽部環、旋切宮體中間部分，縮小宮體后將子宮取出盆腔。術中9例合并附件囊腫者，直徑為3.5～10 cm，其中雙側附件囊腫7例，4例行患側附件切除，1例行雙側附件切除，3例行囊腫剝除術。手術時間最長者150 min，最短者55 min。術中出血最多600 ml，最少50 ml。術后平均肛門排氣時間1.5（1～2）d，術后1 d可下地活動，術后盆腔內置橡皮引流管引流24 h平均引流引流液為20 ml，且術后疼痛輕，11例用了鎮痛藥，抗生素使用時間短，術后3.5～5 d出院，術后病理診斷同入院診斷。術后無陰道出血。術后1～3個月全部隨訪，陰道殘端肉芽3例，電凝燒灼后愈合好，其余陰道殘端愈合良好。術后半年隨訪61例，性生活正常，無自覺不適，無1例陰道頂端脫垂發生。

2 康復模式

2.1術前模式 ①健康教育：了解患者及家屬心理，介紹此種手術的優點，適應癥及同類患者的恢復情況。②術前檢查：血、尿常規、肝、腎功能、心電圖、胸片及伴隨疾病的相關檢查。③陰道準備：術前陰道準備3 d，用碘伏陰道消毒1次/d。④皮膚準備：同婦科手術皮膚準備范圍。⑤腸道準備：術前一天午飯后口服甘露醇加生理鹽水至2000 ml于口服清潔，術前晚流食，術晨禁食水。⑥術前不留置導尿客，囑患者進手術室前排盡小便。⑦術前30 min常規阿托品0.5 mg。

2.2術中模式 預防抗生素治療；腰硬聯合麻醉止痛，預防低體溫，液體療法，陰道內微創切口。

2.3術后模式

2.3.1一般模式實施和評估指標 ①執行腰硬聯合麻醉術后護理常規。②術后合理充分鎮痛。③術后拔除導尿管（導尿管是在手術結束時在手術臺上置入）及陰道引流條并協助患者下床活動，并記錄時間。④腸蠕動恢復后進流質飲食并記錄時間，肛門排氣時間。⑤術后住院時間。

2.3.2特殊情況監測模式

2.3.2.1陰道流血 原因為手術傷及周圍血管。此種情況應注意生命體征變化，特別是血壓變化，并注意陰道流血量，色，發現此種情況后及時報告手術醫師。

2.3.2.2下腹墜痛 原因為將子宮切除，相應的子宮韌帶切斷，周圍組織失去依附而下墜疼痛。不需特殊處理，囑患者活動適度。術后2 d活動3～4次/d，15～20 min/次，以后逐漸增加活動量、次數。

2.3.2.3發燒 原因為盆腔有炎癥。處理：抗炎治療，觀察體溫變化，保持會陰清潔。

2.3.2.4血糖監測 如合并糖尿病及時應用胰島素。

2.3.3術后并發癥的發生率及觀察模式

2.3.3.1出血陰道子宮全切除術存在有陰道斷端，故仍有斷端線節滑脫出血危險，術后應密切觀察生命體征及精神狀況。觀察陰道分泌物量及性質，盡早發現有無陰道出血。

2.3.3.2輕微腹脹、惡心，腰部酸困這是陰道子宮全切除術手術后最常見的并發癥，系手術中激惹及麻醉所致，一般無需處理。嘔吐加重時可給予對癥處理。

2.3.3.3下肢深靜脈血栓這是陰道子宮全切除術后嚴重的并發癥，由于術后患者臥床，尤其是肥胖患者，下肢血流緩慢，血流瘀滯引起，嚴重者栓子脫落，形成肺栓塞而危及生命。針對以上特點，應于術前即對患者做好宣教工作，使其作好自我保護、術后按摩下肢，從術后2 h起，間歇性擠壓或壓迫腓腸肌，促使小腿深層肌肉的活動，并于術后6 h后輔助伸展下肢等，術后鼓勵適時下床活動、避免長久站立等。密切觀察患者下肢顏色，詢問有無異常感覺、疼痛等。

3 討論

3.1健康指導是康復的主要內容 ①此手術最大的優點體現在術后不需經腹手術那樣，存在刀口疼痛、拆線問題，從美容角度看，不存在術后疤痕同題。②此手術后并發癥極低，提高了患者生命質量。

3.2有陰道炎的患者術前抗生素局部治療，根據陰道炎的性質，選用合適的灌洗液，全身用藥與陰道局部用藥同時進行，治愈后再手術。陰道灌洗后，術后效果更好，感染機會少。

3.3改良式經陰道子宮全切術的注意事項 ①陰式手術的關鍵是正確選擇膀胱與宮頸、直腸與宮頸間隙處的陰道黏膜切口，注意避免膀胱與直腸的損傷[1]；順利打開前后腹膜。直視下剪開膀胱反折腹膜，避免盲目鉗夾損傷膀胱；②鉗夾縫扎子宮動靜脈主干要牢固，應牢固結扎子宮血管后，才離斷組織血管，以免血管回縮，術中不宜發現，造成術后出血，③大子宮的卵巢固有韌帶，圓韌帶，輸卵管暴露較困難，可以在處理子宮血管后，先用子宮頸切斷法，宮頸劈開法或子宮肌瘤剝除法，將子宮休積縮少，化整為零，后再處理上述韌帶，術中主韌帶，宮骶韌帶固定到陰遭頂端，否則術后可發生陰道頂脫垂。陰道殘端和前后腹膜盡量一起全層逢合。以達到壓迫止血的目的。④大多數有腹腔手術并不造成明顯的盆腔粘連，對于既往有盆腹腔手術史，只要子宮活動度好，牯連不嚴重，也可以經陰道手術，但術中必須警惕并發癥的發生[2]；④對于大的卵巢囊腫，采用穿刺放液縮小體積后，便能順利剝離或切除；⑤改良式經陰道子宮全切術是微創手術，但因手術視野小，對麻醉要求高，如麻醉效果不滿意者，應取得麻醉師配合，及時更改麻醉方式[3]。

3.4實施加快康復模式的方案關鍵在于醫療管理、醫護團隊和患者及家屬的傳統觀念，確立適合本中心的康復理念實施方案，不斷改進，以真正取得加速康復的成效。

參考文獻：

[1]陳曉紅.改良式經陰道子宮全切術80例報告及護理[J].中外健康文摘，2011，1（8）：362-363.

[2]田桂菊.96例經陰道子宮切除術的手術配合[J].中國醫藥指南，2011，8（9）24：64-65.

[3]蔣一清，顧建東，喻康.50例陰式子宮切除術臨床分析及相應手術損傷處理對策[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15（7）：126-127.

編輯/翟辰萬