骨折患者圍手術期張力性水泡的預防及護理分析

隨著社會發展的日趨加快，在人類的生產生活、工地建設、道路交通等領域發生的意外傷害越來越多，由此所造成的骨折病例也逐年增加。張力性水泡是臨床上一種較常見的閉合性骨折并發癥[1]，可能導致皮瓣壞死、感染。目前，國內外研究表明對于張力性水泡圍手術期的處理仍然存在爭議[2]，使得無法規范相關護理措施。因此，為使醫護更好地協同工作而避免延長骨折患者的住院時間、增加住院醫療費用以及錯過最佳手術時機，現將張力性水泡的定義、分型、好發部位、預防、處理措施綜述如下。

1 骨折后張力性水泡的定義及原因

創傷骨科手術學將骨折后張力性水泡定義為：骨折后由于局部組織損傷，皮下組織發生水腫，表皮和真皮層分離，出現的水泡。局部軟組織損傷嚴重，血管內膜損傷嚴重，組織內毛細血管通透性增加，液體滲出增多，促使液化壞死產生的內生水在表皮和真皮之間的薄弱處積聚，行外固定后，滲出液由受壓處移向無壓力的部位，引起張力性水泡[3]。另外，一些患者屬于過敏體質，外周循環、代謝情況以及皮膚的抵抗力差、敷料包扎過緊等都可能是引起張力性水泡的誘因。

2 骨折后張力性水泡的分型

2.1按組織學特征分為充血型和無血型 由于損傷后真皮與表皮分離的程度不同，張力性水泡可分為充血和無血的兩個主要類型[4]。組織學分析發現：兩種類型的水泡都是由于表皮和真皮層間組織連接發生了劈裂，無血型中的真皮層仍可見少量上皮細胞，而充血型水泡中完全沒有找到上皮細胞，但該兩型水泡的基床面活檢以及近水泡的皮膚活檢均表明真皮層基本上未受到損傷。水泡去皮后，無血型水泡表現為紅斑、無點狀出血；充血型水泡表現為明顯紅斑或基底蒼白，有點狀出血[5]。

2.2按臨床表現分為輕型和重型 輕型為骨折2～3d后骨折部位肢體腫脹，皮膚顏色發暗或有紅斑，此后出現單個或多個透明皰疹，皮膚較薄，浸潤較淺，破后有淡黃色液體滲出，疼痛較輕，時有灼癢感；重型則多發生在骨折固定7d后，局部腫脹明顯，患肢疼痛難忍，出現大面積的張力性水泡，破潰后有大量黃色液體滲出，浸潤深者有血性液，甚至表面壞死，疼痛較重[6]。

3 骨折后張力性水泡的好發部位

骨折水泡通常出現在四肢\"皮包骨\"的部位，例如肘部和膝以下的小腿、踝部、足部等。Uebbing等發現：1356例四肢骨折患者中，90例發生了骨折水泡，占6.6%，以肘部（肱骨遠端骨折、肘關節脫位）、膝部（脛骨平臺骨折）、踝部（脛骨pilon骨折、踝關節骨折、跟骨骨折）、脛骨干以及橈骨遠端骨折為易發部位。

4 圍手術期張力性水泡的常規預防

4.1心理護理 正確宣教張力性水泡的相關知識包括骨折后張力性水泡的成因、臨床表現、治療方案、護理措施等基本信息。消除患者在知識缺乏下對于病情變化的恐懼與緊張感，取得患者及家屬的理解，同時縮短患者病程，達到早日康復出院的目標。

4.2密切觀察 臨床上，對于閉合性骨折的患者應用小夾板或者石膏固定。但研究發現，部分部位外固定治療需要關節過度屈曲位固定，隨著肘關節屈曲度增加固定時，肘關節周圍容易形成張力性水泡。在實施外固定后，應嚴格掌握固定的松緊度，密切觀察末梢血運循環及固定部位周圍皮膚情況。

4.3預防過敏 過敏會減弱皮膚抵抗拉力的能力，從而誘發張力性水泡。圍手術期應詳細詢問患者病史，重視主訴，針對過敏體質者盡可能選用低過敏性敷料接觸皮膚，如大棉墊、綁帶等非致敏性敷料。

4.4抬高患肢 在臨床護理中，常利用患肢的血液及淋巴液回流，在一定程度上可減少張力性水泡發生的機會。早期抬高患肢（高于心臟水平）有助于簡單有效地消腫。

4.5肢體鍛煉 加強骨折遠端關節的活動以及肌肉的等長舒縮運動，有助于促進血液的回流，減輕肢體的腫脹程度。

4.6手法按壓 手法按壓有別于簡單的按摩，如小腿按壓應用外力作用，通過人工建立回流通路，以有效減輕腫脹。當腫脹明顯時，筋膜內壓增高到一定程度時，肌肉泵的作用消失，靜脈回流減少甚至停止，而動脈壓力較高持續灌溉。此時，藥物與冷敷的效果又相對有限，就應持續行下肢靜脈按壓，通過人工建立深靜脈-淺靜脈-下腔靜脈回流通路，將灌注動脈血回流，進一步來減輕腫脹。

4.7鹽水冰敷 冰敷在骨折治療中的運用具有方法簡便、療效快、療程短、無不良反應等特點。冰敷的消腫功效可有效減少張力性水泡的發生，為骨折治療贏得寶貴手術時機。有研究表明，采用鹽水冰袋冰敷患肢，柔軟舒適、取材容易，更加易于消毒。局部冰敷的效果與傷后應用冷療的早晚有關，盡早運用效果更佳。需要注意的是，冰敷時應將冰袋使用干毛巾包裹，每隔1～2h觀察患肢的局部情況，避免局部凍傷，室內溫度較高時，應每隔2h更換1次；室內溫度較低時，可適當延長使用時間3～4h更換1次，避免冰袋漏水，造成2次污染。

4.8應用特制貼膜 骨折后應用一些特制貼膜，可創造閉合性環境，能有效保護神經末梢免于暴露于空氣中，免受外界機械刺激隔離細菌，降低感染風險。樊小鵬等研究證實，康惠爾水膠體所形成的低氧張力，可有效促進局部微循環、表面光滑，同時，減少了皮膚表面的摩擦力和剪切力，兼具保溫作用，有利于細胞的代謝。另外，潰瘍貼也可有效對抗傷口的牽拉和機械刺激，防止患者因活動所致的皮膚表面機械性牽拉，從而減輕患者的疼痛。

4.9儀器預防

4.9.1應用骨創傷儀 李同生等研究表明，骨創傷治療儀是一種可有效消除炎癥、止痛的醫療設備。骨創傷儀可至患者患處深部，在骨折端產生一種有效的電流，使得骨組織的生長能力增強，鈣鹽沉積和膠原合成加速，從而促進骨骼愈合，增強血管擴張。

4.9.2 應用充氣波治療儀 劉桂舫等研究比較發現，充氣波治療儀可對肢體反復進行加壓后再卸壓，從而產生如同肌肉的收縮和舒張作用，促進靜脈血液和淋巴液循環，按摩速率與人體血流速率相近使得患者感覺更為舒適，其舒適度為100%。其作用機理是在設定的治療壓力下，氣囊從遠心端到近心端的有序充盈，由其擠壓方向，與人體血液流動方向保持一致，而產生有效的生于理性機械引流效應，加快肢體血液流速，促進靜脈血液和淋巴液的回流，加速組織水腫消退。因此，充氣波治療儀作為一種有效減輕骨折患者肢體腫脹的醫療儀器，值得臨床廣泛使用。

5 張力性水泡形成后的處理措施

5.1藥物療法

5.1.1靜脈給藥 臨床上多運用20%甘露醇、β-七葉皂甙鈉、利尿劑和骨肽注射液等靜脈給藥途徑來改善血液循環及消腫，從而預防張力性水泡。其中尤以每日兩次靜脈點滴20%甘露醇250ml多見。在使用過程中，護理人員因密切監測和觀察患者的意識、脈搏、血壓、呼吸、尿量、顏色四肢皮膚的溫度，及時判斷有無休克是護理的重點。

5.1.2西藥濕敷 骨折后發生張力水泡由于其局部張力大，患肢會有明顯脹痛，為保護了創面、避免感染，濕敷患處可促進創面愈合。一般情況，濕敷2～3d后，根據水皰萎縮情況，清除壞死皰皮至周圍正常組織；嚴重者經過3～7d換藥治療，上皮組織覆蓋創面，創口愈合。臨床上常結合針對性藥物濕敷，例如濕潤燒傷膏外敷、聚維酮碘濕敷等以達到局限炎癥，抗炎消腫的功效。

5.1.3中藥外敷 相關臨床試驗證實，中藥外敷療效確切，能有效縮短手術等待時間及減少手術切口感染機會，對于其他原因（如燙傷、壓傷、膠布過敏）所致水泡和潰瘍創面都可適用。比較常見的中藥膏有紫連膏、沖和膏、消腫止痛膏等，紫連膏具有清熱解毒，涼血祛安，活血止血；沖和膏可顯著減緩炎性反應程度并最終解除疼痛；消腫止痛膏具有改善血液的動力學、組織器官的供血供氧，降低毛細血管通透性等功效。

5.2物理療法

5.2.1抽取泡液和VSD應用 水泡直徑大于1cm以上時，可用5ml的注射器在水泡的最低部位穿刺抽液，抽液后用棉簽輕輕擠壓，使表皮貼緊，防止感染。若出現滲出，應及時通知醫師處理；若引流不暢，抽取生理鹽水10～20ml沖洗管道。

5.2.2局部烤燈 若骨折患者患肢局部腫脹嚴重，滲出液較多，可采取局部烤燈可促進水泡表面干燥，從而縮短病程。護理時需注意烤燈與患處的距離（30～40cm）及時間（20min），以防灼傷。

5.2.3微波治療 微波治療張力性水泡具有消腫時間快、操作便捷、療效好、無創傷等特點。微波治療時，護理時應注意：避開金屬物，以免造成儀器的損壞，或造成燙傷。功率范圍應控制在25～30W，以患者感到溫熱舒適為準。對準水泡部位并保持15cm的距離，1～2次/d，15～20min/次。

目前，臨床上對于張力性水泡預防與處理主要多基于密切觀察、冰敷冷療、口服藥物、抽取泡液等傳統治療。實際的護理過程中，如何在短時間內有效預防張力性水泡是目前主要的問題。同時，加強醫護人員在處理過程中的溝通交流，利用多種途徑改善傳統護理流程，從而制定出更優的護理方案，最終幫助患者減輕疼痛、改善疾病的預后，提高患者滿意度。

參考文獻：

[1]俞建華，黃超文. 特制藥帶對閉合性骨折并發張力性水泡的應用及護理[J]. 當代醫學，2011，01：131.

[2]董翠珍，程云，孫麗萍. 骨折后張力性水泡的預防與護理進展[J]. 上海護理，2014，02：63-67.

[3]陳桂珠.骨折后皮膚水皰的處理進展[J].護士進修雜志，2007，22（13）.

[4]姚維芳，戴力揚，王宇仁，等. 骨折面水皰的性質和對傷口愈合的反應[J]. 創傷外科雜志，2001，S1：83-84.

[5]吳旭，李清，杜守超，等. 骨折水皰的研究進展[J]. 外科研究與新技術，2014，02：153-156.

[6]譚平先，葉淦湖，任紹東，等. 石膏或夾板外固定治療移位肱骨髁上骨折近期臨床療效分析[J]. 中國骨傷，2011，08：667-671.

編輯/蔡睿琳