無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發肺性腦病昏迷患者的護理

摘要：目的 探討雙水平無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病昏迷患者的臨床療效及護理對策。方法 選取2004年6月～2012年12月在我科住院治療的92例慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病昏迷患者為研究對象，其中52例因患者家屬拒絕有創通氣而行雙水平無創正壓通氣治療為治療組；另外40例患者給予常規氣管插管行有創通氣治療為對照組，評價兩組的治療效果。主要評價指標：意識障礙改善時間、動脈血氣分析結果、機械通氣時間、住院天數、病死率。結果 在患者意識障礙改善時間及動脈血氣結果方面，雙水平無創正壓通氣不及有創通氣；兩組在病死率方面無顯著性差異。有創通氣的住院天數及機械通氣時間較無創正壓通氣明顯延長。結論 雙水平無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病昏迷患者療效確切，而積極、有效、規范的護理對治療依從性、治療效果及并發癥防治方面均有極其重要的意義。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；肺性腦病；雙水平無創正壓通氣；護理

肺性腦病昏迷是慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的危重表現，也是臨床上患者死亡的重要原因，有創機械通氣是其基本治療措施。對于無創正壓通氣能否用于肺性腦病昏迷患者的治療，一直存在爭議。2004年6月～2012年12月我們收治COPD合并肺性腦病昏迷患者92例，其中52例因家屬拒絕氣管插管而給予雙水平無創正壓通氣，取得了滿意療效，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2004年6月～2012年12月在我科住院治療的92例慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病患者，患者均符合中華醫學會呼吸病學分會COPD學組關于COPD診治指南（2007年修訂版）中的診斷標準[1]，即因慢性阻塞性肺疾病引起高碳酸血癥，并伴有昏迷。其中52例因患者家屬拒絕有創通氣而行雙水平無創正壓通氣治療為治療組。其中男31例，女21例，年齡62～88歲，平均年齡（63.1±7.3）歲。以同期住院給予氣管插管行有創通氣治療的40例患者為對照組，男23例，女17例，年齡53～81歲，平均年齡（63.0±8.0）歲。其性別及年齡差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1一般治療 所有患者均同時給予抗感染、支氣管擴張劑、祛痰、糾正水電解質紊亂及營養支持、充分引流痰液等綜合治療。

1.2.2機械通氣 無創機械通氣：使用BiPAP呼吸機（美國偉康），選擇合適硅膠面罩正壓通氣，固定帶應松緊適度，盡量避免漏氣。設定參數如下：通氣模式S/T，備用呼吸頻率12～14次/min，吸氣壓力（IPAP）起始為10～12cmH2O，然后以2cmH2O/次逐漸遞增，根據患者病情需要和耐受程度在2h內達12～18cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～6cmH2O，吸氧流量為2～8L/min，使經皮血氧飽和度（SpO2）≥90%。

有創機械通氣：經氣管插管行機械通氣，除插管當時采用輔助控制通氣方式（A-CMV），主要采用壓力控制通氣，即同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）為主。

1.3評價指標 比較兩組組治療后意識障礙改善時間、動脈血氣分析結果、機械通氣時間、住院天數、病死率。

1.4統計學處理 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1有創機械通氣在短時間即可改善患者意識障礙，優于無創正壓通氣（P<0.05）。兩組在病死率方面無顯著性差異（P>0.05）。有創通氣的住院天數及機械通氣時間較無創正壓通氣明顯延長（P<0.05）。見表1。

2.2治療前后，兩組血氣分析結果均得以改善（P<0.05）。有創機械通氣改善患者血氣分析，優于無創正壓通氣（P<0.05）。見表2。

3 護理

3.1培訓及管理 無創性正壓機械通氣（BiPAP）并非低水平普通人工通氣，它同樣對護理人員有較高要求，實施無創通氣比有創通氣更為艱辛。應對護理人員進行嚴格呼吸機通氣治療技術培訓，要求護士掌握其基本原理及常用參數調節，護士必須熟練掌握操作后才能上機，管理者應規范操作規程。

3.2保持呼吸道通暢 治療前及時清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的關鍵。昏迷患者多伴排痰障礙，通氣過程中仔細觀察、評估患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物的情況，確保呼吸道通暢，必要時留置口咽通氣管。密切觀察患者是否有喉間痰鳴音及呼吸困難，必要時予以定時吸痰。部分排痰困難患者可配合醫生在床旁行纖維支氣管鏡下吸痰。

3.3密切觀察病情變化 對于肺性腦病昏迷患者必須在呼吸監護病房實施治療。使用24h多參數生理監護儀，嚴密觀察患者心率、呼吸及血氧飽和度的變化，尤其是初開始1～2h內。若患者出現發紺加重，呼吸淺快，心率加快，血氧飽和度持續下降等，則提示無效通氣，應立即報告醫生，并協助采取搶救措施。

3.4并發癥預防 ①局部皮膚的壓傷：患者由于持續使用呼吸機或系帶牽拉過緊的時間較長，且大多數患者年老瘦弱，皮膚免疫力相對較低，故容易造成鼻梁部、鼻翼兩側的面頰部、下頜部皮膚輕則壓紅、疼痛，重則糜爛、壓瘡形成。對持續使用無創呼吸機>24h的患者，預防性給予超薄壓瘡貼貼于受壓部位，并在治療間歇時及時協助患者按摩局部皮膚，有效地預防局部皮膚壓瘡的發生；②胃腸道脹氣： 在保證氧飽和度的前提下，使用相對較低的吸氣壓力，可有效減少胃腸脹氣。對于出現胃腸道脹氣的患者，則協助順時針按摩腹部，可口服二甲硅油片或四磨湯以緩解癥狀；如患者腹脹癥狀嚴重，影響進一步治療，可留置胃管，行胃腸減壓；③反流和誤吸：保持抬高床頭30°，對于鼻飼飲食患者使用微量泵24h不間斷泵入腸內營養乳，可有效預防胃內容物反流誤吸；④口咽部不適：因呼吸機不斷大流量送氣導致水分蒸發流失，故患者在使用呼吸機期間易出現口咽干燥，甚至出現口腔潰瘍或糜爛。因此，須注意氣道濕化，定期濕潤口唇。對于生活不能自理患者要加強口腔護理，并密切觀察患者口腔有無粘膜潰瘍、糜爛等并發癥。

3 討論

有創機械通氣治療肺性腦病的臨床價值早被認可，但是但氣管插管常易并發呼吸機相關性肺炎、呼吸機依賴，導致拔管困難，延長住院時間，增加患者的痛苦及醫療費用，所以常常常被患者家屬拒絕。目前將無創正壓通氣（NPPV）用于COPD急性加重期患者已達成共識，因早期應用可快速緩解病情、減少氣管插管率、縮短平均住院日、減少并發癥而被推薦為常規治療手段，而其在肺性腦病昏迷患者中的應用一直存在爭議。2007年中華醫學會重癥醫學分會AECOPD指南中明確指出\"意識不清、昏迷\"為NPPV治療的絕對禁忌證[1]。

臨床上希望能夠通過嘗試無創正壓通氣，減少治療肺性腦病的氣管插管或氣管切開以及相應的并發癥，減少慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴，從而減少患者的痛苦和醫療費用，提高生活的質量。朱光發等[2]對家屬放棄有創通氣的嚴重呼吸衰竭患者嘗試進行無創正壓通氣，認為無創通氣治療意識不清患者中安全有效，意識不清并不是NPPV治療的絕對禁忌證。其對COPD等所致的重度呼吸衰竭也有顯著療效，不失為治療不愿有創機械通氣患者的有效替代手段。葉艷平等[3]對于AECOPD并嚴重肺性腦病意識不清患者，當家屬要求放棄有創機械通氣治療時，NPPV可作為一種相對安全有效的治療手段。

本研究發現在改善意識障礙及動脈血氣結果方面，有創通氣明顯優于無創正壓通氣，但是有創通氣的住院天數及機械通氣時間較無創正壓通氣明顯延長，而兩組在病死率方面無顯著性差異。有創通氣雖然在短期內改善意識障礙及動脈血氣結果療效顯著，但是相關并發癥也隨之增多，尤其是撤機困難最為常見。慢性呼吸功能不全是造成呼吸機依賴的主要原因，也是目前許多學者不積極主張對這類患者采用有創通氣的原因之一。\"意識不清、昏迷\"曾為NPPV治療的絕對禁忌證，但在患者不接受或因為經濟因素等無法進行有創機械通氣時，無創機械通氣也是有益的，同樣可以縮短治療時間、減少住院費用、降低插管率和病死率[4]。Briones Claudett等人的研究也得出了同樣的結論，認為意識不清不是NPPV治療的禁忌證，呼吸衰竭導致的意識障礙患者應用NPPV治療與意識清楚者同樣有效[5]。

無創通氣技術并不比有創通氣簡單，往往需要更耐心細致的操作與監護，醫護人員的工作強度遠遠大于有創通氣，它同樣對護理人員有較高要求[6]，在這其中護理對于治療能否成功至關重要。由于沒有建立人工氣道，排痰主要依靠患者的咳嗽。咳嗽排痰能力較差的患者，由于痰液阻塞而影響的療效，也不利于感染的控制。尤其是處于昏迷狀態的患者，可能因痰液阻塞窒息。所以我們在治療期間，留置口咽通氣管，定期經口鼻吸痰，這樣做即可以清除口咽部分泌物，又可以在一定程度上刺激患者咳嗽，促使排痰[7]。

雙水平無創正壓通氣和有創通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病療效確切，都可作為搶救治療肺性腦病的重要措施。對于不接受或因為病情、經濟因素等無法進行有創機械通氣的患者，尤其適宜。而積極、有效、規范的護理對治療依從性、治療效果及并發癥防治方面均有極其重要的意義。

參考文獻：

[1]中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南（2007[J]）.中國危重病急救醫學，2007，19（9）：513-518.

[2]朱光發，周新，鈕善福.應用無創面罩通氣治療拒絕插管的重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者[J].中華結核和呼吸雜志，2003， 26（6）： 381-382.

[3]葉艷平，李寧，陳謹.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并中重度肺性腦病的分析[J].中國危重病急救醫學，2010，22（3）：186-187.

[4]鈕善福.進一步拓寬面罩機械通氣的臨床適應證[J].中國呼吸與危重監護雜志，2002，1（4），197-198.

[5]Briones Claudett KH.Briones Claudett MH，Chung Sang Wong MA，et a1.Noninvasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and severe hypercapnic neurological deterioration in the emergency room[J].Eur J Emerg Med，2008，15：127-133.

[6]金曉燕，夏繼森. BiPAP呼吸機治療呼吸衰竭的價值及其局限性[J]. 中國臨床醫學，2002，9（6）：692-693.

[7]陸敏.BiPAP呼吸機治療COPD合并II型呼吸衰竭護理體會[J].臨床護理雜志，2009， 8（6） ：17-18.編輯/周蕓霏