腹腔鏡疝修補術與開放式無張力疝修補術的臨床對比研究

摘要：目的 分析討論腹腔鏡疝修補術與開放式無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床療效，并將這兩種方法優缺點進行比較。方法 對筆者所在醫院2013年10月～2015年3月分別接受腹腔鏡疝修補術（治療組）和開放式無張力疝修補術（對照組）各62例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 治療組患者手術中的出血量、手術后的持續疼痛時間、術后住院時間與對照組相比較短，兩組手術后的復發率沒有太大差異。結論兩種治療方法各有優缺點，但腹腔鏡疝修補術治療的效果優于開放式無張力疝修補術的效果，它具有創傷小、創口小、痛感更輕、恢復更快的特點。

關鍵詞：腹腔鏡疝修補術；開放式無張力疝修補術；腹股溝疝

腹股溝疝是人類最常見的疾病之一，以Bassini術式為代表的傳統疝修補術已有100多年歷史，在此期間手術方式也有改進，如Shouldice術式等，但術后復發率高（10%）和疼痛等缺點沒有明顯改善[1]。隨著外科微創技術的迅速發展及對疝形成的逆向解剖研究，腹腔鏡疝修補術出現并逐漸用于臨床治療，其創口更小，更符合解剖，術后恢復時間較快，逐漸取代了傳統的開放式無張力疝修補術[2]。經腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術（TAPP）和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）是目前廣泛開展的兩種腹腔鏡疝修補術。本文將124例患者的臨床資料進行對比分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年10月～2015年3月筆者所在醫院外科收治的124例成人腹股溝疝患者，其中62例接受腹腔鏡疝修補術（13例TAPP，49例TEP）；62例接受開放式無張力疝修補術。年齡20～65歲，平均43.6歲；124例患者均沒有明顯器官功能障礙，也沒有心、肺等基礎疾病。124例患者的性別、年齡等數據比較差異無統計學意義（P>0.05），因此有可比性。

1.2方法 腹腔鏡組選用全麻，開放式組選用硬膜外麻醉。

1.2.1開放式無張力疝修補術組 在腹股溝韌帶中點上方2cm處至恥骨結節間做與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約4～6cm，切開腹膜外斜肌腱膜和提睪肌，尋找疝囊和高位游離結扎疝囊，切除多余疝囊組織，內環口填充聚丙烯網塞，精索下放置網片，縫合各層組織至皮膚，結束手術。

1.2.2 TAPP組 沿臍窩上緣或下緣弧形切開皮膚1cm，建議氣腹，另兩個操作孔位于臍平面稍下方、腹直肌外側，建議腹膜前間隙，在疝內環口上3cm處弧形切開腹膜，內側不超過臍內側韌帶，以免損傷膀胱，外側止于髂前上棘，將腹膜向下分離至恥骨梳韌帶，清除腹膜前脂肪，顯露恥骨聯合、恥骨結節、恥骨梳韌帶等，將補片從10cm Trocar進入腹腔在腹膜前間隙展開，用生物膠將補片固定于恥骨結節、恥骨梳韌帶、聯合肌腱、腹直肌外緣。將補片和腹腔隔離縫合腹膜。

1.2.3 TEP組 臍下緣2～3cm作一個1.5cm長弧形皮膚切口，深達腹直肌前鞘，切開腹直肌前鞘，打開兩束腹直肌間的正中間隙，從腹直肌后鞘與腹膜之間的平面用手指向下鈍性分出一個小間隙，將10mm套管針放入用手指分離出的小間隙內充入CO2氣體形成一個腹膜外的氣腹狀態，分離腹膜前結構，解剖出腹壁下血管、聯合肌腱、精索血管、輸精管、Cooper韌帶等結構，游離疝囊底，將補片送入腹膜前已游離的間隙內展平，生物膠固定補片，下緣至Cooper韌帶中間、髂恥束，上外側到聯合肌腱。

1.3觀察指數 比較兩組手術方式的手術時間、術后住院時間、疼痛持續時間、應用止痛藥指數、并發癥發生情況、術后遠期疼痛及復發情況。

1.4統計學方法 應用SPSS18.0統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用q檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

開放組術后止痛18例，術后陰囊血腫2例，切口感染2例，遠期疼痛6例，復發1例。腹腔組術后止痛1例，無術后陰囊血腫，無切口感染，無遠期疼痛，無復發。見表1。

3 討論

1982年Ger首次在腹腔鏡下成功地為1例腹股溝患者實施內環口夾閉術，因為沒有新的理論體系支持，該術式沒有被推廣。1989年Lichtenstein采用人工合成材料修補解剖上疝的缺損，并提出了無張力疝修補術的新理念，被譽為現代疝外科的里程碑。1990年以后在無張力疝修補術理論指導下，腹腔鏡腹股溝疝修補術開始得到推廣和應用，至今已有大量臨床資料表明其具有術后復發率低（小于1%）、疼痛輕和恢復快的優點。

經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術（TAPP）和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TFP）是目前廣泛開展的兩種腹腔鏡疝修補術術式。1991年Dion等[3]報道了TAPP的手術方法及手術效果，其基礎是Stoppa的開放式腹膜前Dacyon補片植入疝修補術[4]。TAPP通過腹腔途徑到達腹膜前間隙，手術視野大，解剖部位較易辨認，適應征廣，尤其適合于初期開展腹腔鏡疝修補術手術者進行操作。TAPP方法需進入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，手術中腸道的損傷，術后腸道的粘連梗阻仍是其潛在的并發癥。1992年Mckernan[5]等首次介紹了TEP，其手術原理是在腹膜前間隙植入足夠大的補片，覆蓋整個恥骨肌孔。TEP方法遵循了無張力疝修補的原則，不進入腹腔，避免了腹腔的干擾及腸粘連的發生，并且對復發性腹股溝疝從腹膜外間隙入手，避開了既往手術區，降低了手術難度，但其主要缺點是操作空間小，解剖結構層次不易辨清，技術難度大，初學者\"學習曲線\"較TAPP長。

本研究中腹腔鏡疝修補和開放式無張力疝修補手術時間無明顯差異，與國內文獻報道一致。但從統計時間上看，腹腔鏡手術開展初期，手術時間延長，隨著技術水平的提高及手術經驗的積累，手術時間逐漸縮短，基本與開放手術一致。

Parmeggiani等學者進行了5項隨機多中心研究，其中487例腹股溝疝患者行腹腔鏡疝修補術治療，507例腹股溝疝患者行開放式疝修補術治療，分別于術后6個月，2、3、5年隨訪比較，結果發現腹腔鏡疝修補術組患者不論從術后恢復時間、切口感染率、慢性疼痛等方面均明顯優于傳統修補術，且術后并發癥和復發率更低[6]。本研究與此相符，此外，腹腔鏡疝修補術較開放式方法更能清晰地檢查出疝的類型、位置、大小[7]，同時對雙側疝、隱匿性疝、復發性疝及合并腹腔其他疾病的腹股溝疝，行腹腔鏡疝修補術并不需要另外增加切口即可完成，且不增加復發率，恢復時間也無明顯差異，在并發癥的預防上，因腹腔鏡手術不需分離破壞疝周圍的組織，故不會引起陰囊水腫，術后并發癥也較開放式法低，這都顯示了腹腔鏡疝修補術在腹股溝疝治療領域的優勢，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]王躍東，葉再元.實用普通外科內鏡手術學[M].第1版.武漢：華中科技大學出版社，2012：287-288.

[2]張朋，牛兆健，屈彬，等. 探討腹腔鏡疝修補術與開放式無張力疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床療效[J].吉林醫學，2014，35（19）：4203-4204.

[3]Dion YM，Morin J.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy[J].Can J Surg，1992，35（2）：209-212.

[4]李兵，蔣泰君，黃振國，等.腹腔鏡疝修補術與開放式無張力疝修補術的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（3）：206-208.

[5]Mckernan JB，Laws HL.Laparoscopic preperitioneal prosthetic repair of inguinal hernias[J].Surg Rounds，1992，6：：597-607.

[6]許雪飛，薛緒潮，于丹，等.不同直徑腹股溝疝應用腹腔鏡疝修補術治療的臨床療效比較[J].河北醫學，2014，20（12）：2025-2027.

[7]徐萬里.腹腔鏡疝修補術與切開法無張力疝修補術療效對比研究[J].中華外科雜志，2004，42（14）：888-889.

編輯/蔡睿琳