氯胺酮靜脈麻醉和臂叢神經阻滯麻醉在小兒上肢手術中的臨床價值

摘要：目的 分析氯胺酮靜脈麻醉和臂叢神經阻滯麻醉在小兒上肢手術中的臨床價值。方法 將94例行上肢手術患兒分為A、B兩組各47例，A組患者經氯胺酮靜脈麻醉，B組經氯胺酮臂叢神經阻滯麻醉，對比兩組患者麻醉效果。結果 B組血流動力學穩定性高于A組，術中鎮靜程度好于A組，氯胺酮劑量、初醒時間及蘇醒期不良反應較A組少，P<0.05。結論 經氯胺酮臂叢神經阻滯麻醉，可提高小兒上肢手術麻醉效果，臨床價值確切。

關鍵詞：氯胺酮；靜脈麻醉；臂叢神經阻滯麻醉；小兒上肢手術

小兒是外科較為特殊的群體，心理素質、身體機制尚未成熟，均限制了疾病治療。尤其是手術實施時，在麻醉前期就存在恐懼等心理，難以配合各項操作。氯胺酮麻醉是小兒常用麻醉藥物，但存在血壓升高、心率加快等不適癥狀，影響了小兒手術實施效果。現本文就以氯胺酮靜脈麻醉和臂叢神經阻滯麻醉對比，以此探討更為安全的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組94例行上肢手術患兒均于2014年1月～2015年2月期間到我院就診，年齡2～10歲，平均（5.3±1.0）歲；男51例，女43例；麻醉分級ASA I～Ⅱ級；體重12～32kg；未合并先天性疾病患兒；按照數字隨機表分為A組和B組各47例，兩組患兒基本資料經統計學處理，可進行對比（P>0.05）。

1.2方法 兩組患兒術前均常規禁食禁水，常規心電圖等監測，常規監測平均動脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。術前取0.015～0.020mg/kg阿托品、3mg/kg苯巴比妥鈉靜脈注射。入室前肌注5mg/kg氯胺酮，開放靜脈通路后靜脈滴注0.1mg/kg咪唑安定，以鼻導管持續給氧。A組行氯胺酮靜脈麻醉。術中取2mg/kg氯胺酮靜脈微量持續泵注維持麻醉，術中必要時追加0.5～1mg/kg氯胺酮，術中確保通暢呼吸。B組行氯胺酮臂叢神經阻滯麻醉。患兒取仰臥位，頭偏向健側，患肢外展、屈肘，前臂外旋，手背貼床。腋窩皮膚常規消毒，鋪巾，以食指或中指按住腋窩頂部腋動脈博最強點，取6-7號針頭對上緣垂直進針，穿刺針與動脈呈20°，緩慢推進，至出現落空感松開針頭。調整針頭深度和角度，取6-7號針頭對下緣垂直進針。回吸無血后緩慢注入局麻藥（8～10mg/kg利多卡因1%+1：20萬腎上腺素）。術中肢動明顯，可追加1～2mg/kg氯胺酮靜脈推注，以此維持。

1.3觀察指標 觀察兩組患者麻醉前（T0）、切皮（T1）、縫皮（T2）及清醒（T3）HR/MAP及SPO2。

1.4評價指標[1] 鎮靜評分：1分：深睡，對推動無反應；2分：僅推動有反應；3分：大聲呼喊、反復叫喊有反應；4分：正常語調呼名反應冷淡；5分：清醒，對正常語調呼名反應迅速。

1.5統計學處理 使用SPSS20.0統計學軟件處理研究中的數據，計量資料檢驗時使用t，計數資料使用χ2，P<0.05差異存在統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者不同階段血流動力學情況分析 A組患者T1-T3MAP、HR、SPO2較T0相比，波動較大，P<0.05；B組T1-T3MAP、HR、SPO2較T0相比，波動較小，P>0.05；A組和B組T1-T3MAP、HR、SPO2相比，P<0.05。

2.2兩組患兒術中鎮靜評分對比 A組鎮靜評分（3.9±0.6）分，B組鎮靜評分（2.6±0.4）分，兩組對比，存在統計學意義，P<0.05。

2.3兩組患兒氯胺酮劑量及初醒時間對比 A組氯胺酮用量（160.8±36.4）mg，初醒時間（41.6±21.4）min；B組氯胺酮用量（75.9±27.4）mg，初醒時間（35.4±20.4）min；兩組對比，P<0.05。

2.4不良反應 A組麻醉蘇醒期不良反應27.7%（13/47），即6例躁動，4例惡心嘔吐，2例幻覺，1例呼吸抑制；B組麻醉蘇醒期不良反應8.5%（4/47），即2例躁動，2例惡心嘔吐，兩組對比，P<0.05。

3 討論

小兒麻醉是指12歲以下的麻醉，小兒在解剖生理藥理與成人差別大，麻醉有一定特點[2]。氯胺酮麻醉是醫院小兒上肢手術主要麻醉，氯胺酮鎮靜、鎮痛效果顯著，麻醉作用明顯，但會促進中樞交感神經興奮性，對心肌帶來直接復性肌力作用，影響機體血液中兒茶酚胺水平，致血壓升高、心率加快，血氧飽和度降低[3]。因此為了提高患者麻醉安全性，必須要選擇安全有效的麻醉方式。

臂叢神經阻滯是臨床較為安全的麻醉方法，操作簡單，對呼吸循環干擾小。小兒肌間溝臂叢神經解剖清晰，易于定位，提高麻醉操作安全性；小兒神經纖維直徑細小，髓鞘薄，通過局麻，可促進局麻藥物擴散[4]，促使阻滯迅速起效。單純氯胺酮麻醉，對淺表手術效果好，對深部及內臟鎮痛差，手術分離骨骼時有反應。并發癥多[5]，且還存在鎮痛不全，肌松欠佳、麻醉持續時間短等缺點，故限制臨床應用。臂叢阻滯能使上肢肌肉松馳，有利于手術操作，同時臂叢神經阻滯因用藥量少，術后并發癥少，蘇醒快。所以臂叢神經阻滯應用小兒上肢手術的麻醉，大大減少了術中術后并發癥得發生。

臂叢神經阻滯可積極預防術中及術后疼痛，使小兒在麻醉期可保維持安靜狀態，利于恢復。本研究結果可以看出，經氯胺酮臂叢神經阻滯麻醉，可穩定患兒圍術期血流動力學穩定性，維持心率、血壓及血氧飽和度。同時鎮靜效果顯著，相應的減少了氯胺酮使用劑量，促進患兒麻醉后較快恢復，并降低其麻醉后不良反應，療效顯著。

在行臂叢神經阻滯麻醉時，需要準確對肌間溝予以定位，通常頸部肌肉縱向分布，存在較多肌肉間隙，需準確鑒別肌間溝并定位，確保阻滯作用準確，以免反復穿刺導致一定損傷或并發癥；麻藥注入時，定位手指應壓迫肌間溝上緣，促使局麻藥物向下擴散到臂叢神經鞘，以此提高尺神經阻滯效果。小兒麻醉期間，需加強麻醉期間的監測和管理，重點監測呼吸功能，及時發現術中不良反應，以此積極處理，保證小兒手術安全性。總而言之，經氯胺酮臂叢神經阻滯麻醉，可提高小兒上肢手術麻醉效果，降低不良反應，臨床價值確切。

參考文獻：

[1]劉勇，張玉清.臂叢神經阻滯復合小劑量氯胺酮麻醉用于小兒上肢燒傷整形手術[J].廣東醫學，2009，30（12）：1881-1882.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2006：1413-1439.

[3]孫蕾，徐友誼，李兵.臂叢神經阻滯復合靜脈麻醉在小兒上肢手術中的應用[J].中國實用醫藥，2012，7（7）：92-93.

[4]陳輝，趙曉東，王英哲.小兒上肢手術氯胺酮靜脈麻醉復合臂叢神經阻滯的臨床觀察[J].哈爾濱醫藥，2013，33（5）：363-364.

[5]朱柯.臂叢神經阻滯肌間溝法的臨床體會[J].中國醫藥導報，2008，12：150+168.

編輯/金昊天