社區(qū)腦卒中高危人群實(shí)施個(gè)性化隨訪管理效果探討

摘要：目的 探討社區(qū)腦卒中高危人群實(shí)施個(gè)性化隨訪管理的效果及臨床意義。方法 選取北京市海淀區(qū)東升鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄社區(qū)居民中200例具有三項(xiàng)及三項(xiàng)以上腦卒中高危因素人群隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各100例。對(duì)照組采用社區(qū)常規(guī)隨訪管理，研究組采用個(gè)性化隨訪管理，評(píng)價(jià)隨訪管理3年后的效果。結(jié)果 研究組腦卒中危險(xiǎn)因素監(jiān)測指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高危人群的控制率、居民及家屬滿意度均有明顯的提高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用社區(qū)腦卒中高危人群個(gè)性化隨訪管理，有效控制高危因素，降低腦卒中的發(fā)生，對(duì)腦卒中防治意義重大。

關(guān)鍵詞：社區(qū)腦卒中高危人群；個(gè)性化；隨訪管理

Effect of Community Stroke Patients at High Risk Groups in the Implementation of Personalized

Follow-up Management

LI Mei，CHEN Rui-geng

（Beijing Haidian District Dongsheng Town Community Health Service Center，Beijing 100192 ，China）

Abstract：Objective To investigate the effect and clinical significance of individualized follow-up management for the high risk population in community stroke patients. Methods Selected community health service centers in Beijing， Haidian District， Dongsheng Town under the jurisdiction of the community residents in 200 with three or more than three brain stroke risk factors of the crowd were randomly divided into the study group and control group with 100 cases in each. In the control group， the patients were followed up with routine management， and the study group was followed up for 3 years. Results The risk factors of stroke in the study group were lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The control rate， residents and family satisfaction of high risk population were significantly improved， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The high risk factors of stroke prevention and control were significant in the treatment of high risk factors and reducing the incidence of stroke

Key words：Community stroke high risk population；Personalized；Follow-up management

腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高和高額負(fù)擔(dān)等\"五高\(yùn)"特點(diǎn)[1]。近20年來，中青年居民腦卒中死亡率上升更為明顯，除人口老齡化因素外，高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂、肥胖和超重、體力活動(dòng)減少、吸煙、飲酒、高鹽和高能飲食等一系列腦卒中危險(xiǎn)因素增多是腦卒中發(fā)病率和死亡率上升的\"元兇\"[2]。因此，要有效控制腦卒中，控制上述危險(xiǎn)因素是根本。2012年北京市開展社區(qū)腦卒中高危人群隨訪管理折子工程，出現(xiàn)管理不到位，依從性差等問題[3]，探索以家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)方式進(jìn)行個(gè)性化隨訪管理，以達(dá)到最佳的干預(yù)效果。2013年～2015年選取北京市海淀區(qū)東升鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄社區(qū)居民中具有三項(xiàng)及三項(xiàng)以上腦卒中高危因素人群隨機(jī)分組實(shí)施個(gè)性化管理模式，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照2012年北京市開展腦卒中高危人群隨訪管理折子工程要求進(jìn)行社區(qū)常規(guī)隨訪管理，2013年～2015年開展個(gè)性化隨訪管理，篩選東升鎮(zhèn)地區(qū)社區(qū)居民的健康檔案，隨機(jī)抽取200例均具有三項(xiàng)及三項(xiàng)以上腦卒中高危因素社區(qū)居民進(jìn)行隨訪管理。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組100例，對(duì)照組100例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用社區(qū)常規(guī)隨訪管理，對(duì)納入社區(qū)管理的腦卒中高危人群進(jìn)行登記并按照統(tǒng)一要求建立居民健康檔案，填寫社區(qū)腦卒中高危人群管理卡。按照2012年北京市開展腦卒中高危人群隨訪管理的隨訪內(nèi)容和頻率進(jìn)行電話隨訪管理或門診就診隨訪管理[4]。

1.2.2研究組 2013年～2015年探索以家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)方式實(shí)施個(gè)性化隨訪管理，成立腦卒中隨訪管理小組，以家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)方式進(jìn)行隨訪管理。在社區(qū)常規(guī)隨訪管理基礎(chǔ)上，針對(duì)每位腦卒中高危人群制定個(gè)人干預(yù)計(jì)劃，團(tuán)隊(duì)長隨時(shí)檢查督導(dǎo)。同時(shí)，隨訪管理小組定期檢查、評(píng)估、修改、并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體實(shí)施方法：隨訪管理分5個(gè)階段進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)性化隨訪管理。

1.2.2.1第1個(gè)月：由經(jīng)培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)護(hù)士在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上制定個(gè)性化干預(yù)計(jì)劃，建立《腦卒中高危人群社區(qū)健康管理專案》，同時(shí)向居民講解腦卒中的危害，解釋高危人群進(jìn)行定期健康管理的必要性，相關(guān)內(nèi)容和注意事項(xiàng)等，征得患者同意并簽字。

1.2.2.2第2～3個(gè)月：開展小組會(huì)議式指導(dǎo)，根據(jù)不同腦卒中危險(xiǎn)因素，將高危人群分三大類，即高血壓心臟病、糖尿病和高脂肥胖，每類分為10～15人小組，共8組，由一名家庭醫(yī)生和一名團(tuán)隊(duì)護(hù)士主持，1次/月，每次會(huì)議1個(gè)半小時(shí)，根據(jù)分類，講解腦卒中高危因素相關(guān)知識(shí)，定期監(jiān)測并控制血壓、血糖、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)并學(xué)會(huì)自我監(jiān)測，按時(shí)服藥、合理飲食起居及運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)有效控制情緒，通過生活方式健康宣教、藥物指導(dǎo)、定期復(fù)查隨訪等方面進(jìn)行社區(qū)預(yù)防綜合干預(yù)[5]。為了保證干預(yù)效果，采取漸進(jìn)式隨訪管理，3個(gè)月評(píng)價(jià)一次，強(qiáng)化腦卒中高危人群的依從性及健康意識(shí)，團(tuán)隊(duì)護(hù)士及時(shí)督導(dǎo)，最終達(dá)到自我管理[6]。

1.2.2.3 3個(gè)月后：對(duì)依從性差和管理效果不好的重點(diǎn)管理，除每月小組會(huì)議式指導(dǎo)外，采取家庭個(gè)人式的隨訪管理，除每月1次小組會(huì)議指導(dǎo)外，增加1次/w電話隨訪，每2w1次入戶隨訪。團(tuán)隊(duì)護(hù)士按計(jì)劃走進(jìn)家庭，面對(duì)面講解、指導(dǎo)、示范，互問互答，通過提問鼓勵(lì)居民復(fù)述健康管理的內(nèi)容，達(dá)到有效管理。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)長檢查隨訪措施到位情況與健康管理效果。

1.2.2.4第4個(gè)月開始：評(píng)估高危人群自我監(jiān)測管理的掌握情況，對(duì)不合格的居民，由團(tuán)隊(duì)長負(fù)責(zé)隨訪管理，家庭醫(yī)生制定嚴(yán)格干預(yù)計(jì)劃，實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)隨診。同時(shí)，通過積極參加各種社會(huì)活動(dòng)，盡可能利用現(xiàn)有的社會(huì)資源以及家庭、朋友的支持，采取患者間的互相幫助\"現(xiàn)身說法\"，增強(qiáng)自我管理的信心。

1.2.2.5 4個(gè)月后：不間斷持續(xù)性隨訪管理，在常規(guī)慢病規(guī)范化管理體檢基礎(chǔ)上，每年進(jìn)行1次全面查體，包括：血糖、血脂、尿常規(guī)、心電圖及眼底檢查等，及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪指導(dǎo)，評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。團(tuán)隊(duì)長負(fù)責(zé)隨訪高危人群滿意度問卷調(diào)查，進(jìn)行電話或入戶回訪，檢查個(gè)性化隨訪管理管理質(zhì)量。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1腦卒中高危險(xiǎn)因素監(jiān)測指標(biāo)比較 檢測3年后兩組人群干預(yù)后的體重指數(shù)（BMI）、血壓（Bp）、空腹血糖（FBG）、同型半胱氨酸（HCY）、總膽固醇（TC）低密度脂蛋白（LDL）。

1.3.2高危人群的控制率比較 高危人群的控制率=（高危人群控制例數(shù)+基本控制例數(shù)）/100×100%。

1.3.3居民及家屬滿意比較度 采用自行設(shè)計(jì)的居民及家屬滿意度調(diào)查問卷評(píng)估居民及家屬對(duì)腦卒中高危人群隨訪管理的滿意度，包括10個(gè)問題，每個(gè)問題按滿意、基本滿意和不滿意3級(jí)評(píng)分，總分100分，滿意度調(diào)查90分以上為滿意，70～90分基本滿意，70分以下為不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)注差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表2～表4。

3 討論

目前，北京市腦卒中高危人群隨訪管理折子工程僅限于電話隨訪管理或門診就診隨訪管理的常規(guī)隨訪管理，盡管干預(yù)效果已經(jīng)有大量的研究報(bào)道，但高危人群重點(diǎn)預(yù)防目前尚無統(tǒng)一的方案，其預(yù)防效果也缺乏全面、深入的評(píng)價(jià)[7]。本研究對(duì)100例北京市海淀區(qū)東升鎮(zhèn)三項(xiàng)及三項(xiàng)以上腦卒中高危因素社區(qū)居民進(jìn)行3年個(gè)體化干預(yù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為腦卒中高危人群預(yù)防策略提供參考依據(jù)。相較于常規(guī)隨訪管理模式，個(gè)性化隨訪管理模式對(duì)腦卒中高危人群的隨訪管理具有計(jì)劃性、時(shí)效性及針對(duì)性，以家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)方式進(jìn)行隨訪管理，改變了常規(guī)模式被動(dòng)無序的盲目機(jī)械執(zhí)行電話隨訪、執(zhí)行醫(yī)囑等流于形式的工作狀態(tài)，改變了常規(guī)隨訪管理的隨意性、不確定性，流程更加規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，隨訪結(jié)果達(dá)到實(shí)效。同時(shí)，使護(hù)理人員達(dá)成共識(shí)，工作遞加傳遞，層層把關(guān)，做到實(shí)處，直到達(dá)標(biāo)為止，最終達(dá)到有效控制腦卒中危險(xiǎn)因素的目標(biāo)。

個(gè)性化干預(yù)模式要求團(tuán)隊(duì)護(hù)士全面掌握腦卒中高危人群相關(guān)疾病健康知識(shí)，學(xué)會(huì)在隨訪工作中獨(dú)立思考和解決問題的能力，自覺參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和慢病培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)理論、全科護(hù)理知識(shí)及技能。隨訪不僅讓居民得到腦卒中疾病預(yù)防知識(shí)，提高了科學(xué)的健康意識(shí)，養(yǎng)成了合理的生活方式，感受到社會(huì)和家庭成員的關(guān)懷，讓其身心得到滿足，積極配合參與健康管理。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可直接看到工作成果，產(chǎn)生成就感，獲得工作帶來的滿足感，團(tuán)隊(duì)護(hù)士業(yè)務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量得到全面提高。

相較于常規(guī)隨訪管理模式，個(gè)性化隨訪管理模式使居民能夠得到不間斷持續(xù)性追蹤隨訪管理，實(shí)行交接班責(zé)任制，嚴(yán)格質(zhì)量控制，增強(qiáng)了家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)的責(zé)任心，使各項(xiàng)干預(yù)措施及時(shí)準(zhǔn)確地落實(shí)到患者身上，促使居民掌握相關(guān)疾病知識(shí)，自覺關(guān)注自己的血壓、血糖、血脂等情況、保持良好的生活方式和健康心態(tài)，居民治療依從性更佳，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)得到很好控制。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施個(gè)性化管理模式能有效控制血壓、血糖、血脂等高危因素，直接提高了人群的健康質(zhì)量，減少醫(yī)藥成本。

個(gè)性化隨訪管理模式使腦卒中高危人群與家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)緊密配合，規(guī)范家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)的隨訪管理行為，確保各項(xiàng)干預(yù)措施實(shí)施到位，隨訪合格率提高。再者，家醫(yī)護(hù)士與居民互動(dòng)交流，與社區(qū)居民零距離的接觸，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生工作對(duì)患者的個(gè)體關(guān)注更加細(xì)致入微 ，對(duì)患者病情了解更加全面、細(xì)致 ，有利于患者的健康，提高了居民和家屬對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。

綜上所述，對(duì)腦卒中高危人群及時(shí)進(jìn)行個(gè)性化隨訪管理，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作更具個(gè)性化和人性化，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能，達(dá)到了腦卒中高危人群隨訪管理目的。我國人口老齡化進(jìn)程加深，伴隨人們生活水平的提高及行為方法的改變，腦卒中高危人群個(gè)性化隨訪管理已迫在眉睫，創(chuàng)新社區(qū)特定人群的個(gè)性化健康服務(wù)將成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)，對(duì)社區(qū)護(hù)理人員將是一個(gè)新的挑戰(zhàn)，也將開啟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更加廣闊的空間。

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編輯/蔡睿琳