有機磷農藥中毒中間綜合征68例療效觀察

摘要：目的 探討對急性有機磷農藥中毒（AOPP）中間綜合癥（IMS）的救治方法。方法 對68例急IMS患者予以機械通氣、膽堿酯酶復能劑、膽堿酯酶拮抗劑、對癥、支持等治療。結果 治愈54例，死亡14例，治愈率79.5%。結論 有效的機械通氣、足量膽堿酯酶復能劑、適量抗膽堿藥物合理應用及內科綜合治療，是急救成功的關鍵所在。

關鍵詞：有機磷農藥中毒；中間綜合癥；急救

急性有機磷農藥中毒（AOPP）是我國城鄉居民中常見中毒之一，中間綜合癥（IMS）是其主要的并發癥之一，常見于于中毒后24～96h，因其發生于急性膽堿能危象和遲發性周圍神經病之間，故稱為中間綜合癥。臨床主要癥狀為：肌無力，涉及頸肌、腦神經Ⅲ-Ⅶ和X所支配的肌肉，重者可累及呼吸肌，進而出現進行性缺氧致意識障礙、昏迷以致死亡[1]。我科于2005年1月～2015年1月共收治AOPP患者345例，其中發生IMS共計68例，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 IMS患者68例，男26例，女42例，年齡19～65歲，平均36.7歲。

1.2毒物種類 甲胺磷10例，氧化樂果13例，樂果7例，敵敵畏24例，乙醇加敵敵畏8例，樂果加敵敵畏6例。中毒劑量：33例30～60ml，13例60～100ml，18例100～200ml， 4例200ml以上。均系口服中毒。

1.3臨床表現 68例入院時存在有機磷農藥中毒病史和臨床表現，入院后治療措施：①洗胃、導瀉等措施迅速清除毒物；②足量戊乙奎醚，氯磷定及對癥、支持等治療。在治療過程出現IMS。發病時間為：24h以內18例，1～3d 35例，4～5d 10例，6～8d 6例。

1.4實驗室檢查 血清膽堿酯酶（ChE）嚴重低下：100～800U/L（參考范圍：5320～12000U/L）；血氣分析：PaO2：小于85mmHg，PaCO2：55～70mmHg，PH 7.30-7.18，SaO2 80%～90%。剩余堿：-6～-20。

1.5診斷 主要診斷依據[2]是：①病史：多為口服中毒，膽堿能危象控制后出現肌無力，呼吸肌麻痹等癥狀；②發病時間：急性中毒后一般24～96h發生，約1～3w內逐漸恢復；③體格檢查：肌無力主要累及顱神經III-VII和X支配的肌肉、頸及肢體近端、呼吸肌。

1.6方法

1.6.1迅速建立人工氣道并行呼吸機輔助呼吸；呼吸機治療策略：①為預防氣道壓損傷使用\"小潮氣量（5～6ml/kg）、并且允許PaCO2逐漸增高\"；②如果發生ARDS時加用PEEP，使萎縮肺泡盡量復張的\"肺開放策略\"[3]。PEEP應從低壓力設置，我們先從4.0cmH2O開始，逐步增加，每次增加1～2cmH2O，多數患者用8～10cmH2O，一般不超過14cmH2O。直至有效改善血氣狀態： FiO2<40%，PaO2>70mmHg， 同時不影響到血流動力學穩定。

1.6.2及時脫機 如果FiO2<40%，血氣分析正常，自主呼吸增強，咳嗽有力，咯痰順利等即可考慮撤機。使用呼吸機時間短的患者，自主呼吸良好時，可以直接撤機無需過度。本組有10例患者采用直接撤機成功，使用呼吸機時間短，分別為4～8h不等。其余均采用逐步撤機的方法：模式為PSV+SIMV，逐步下降FiO2至40%時，撤除PEEP； 隨后逐步減少呼吸機的工作頻率，每2h減少2～4次；然后逐漸下降PSV，每2h減2cmH2O，直到<5cmH2O，可密切觀察患者呼吸頻率、節律、心率、血壓及有無呼吸窘迫等情況，無異常則逐漸延長停機時并和增加停機次數， 如果連續停機超過48h以上即可考慮撤機。不可過早撤機，以免病情反復。我們曾有5例患者因撤機過早而導致病情出現反復發作，呼吸機支持治療最長達20～30d。

1.6.3足量膽堿酯酶復能劑\"突擊療法\"：氯磷定1g肌注，1次/h，連用3次；1g/次，每2h1次，連用3次；1g/次，每4h1次，直至24h；第1d用量為10g左右；24h后1g肌注，每4～6h1次，共2～3d為1個療程，以后根據病情決定下一步治療方案。

1.6.4膽堿酯酶拮抗劑的應用是另一不可缺少的治療措施，我們選用戊乙奎醚， 對中樞毒蕈堿（M）樣受體、眼瞼（N）樣受體及外周毒蕈堿（M）樣受體均有阻斷作用。

1.6.5抗生素預防和控制感染 維持呼吸、循環功能穩定，正確的氧療，防止腦水腫、維持水、電酸堿平衡等治療。防止并發癥的發生。

1.7療效判斷標準 治愈：成功撤機，膽堿酯酶正常，無心肺及中樞系統并發癥，完全康復出院。無效：死亡。

2 結果

本組病例治愈54例，死亡14例，治愈率79.5%。

3 討論

IMS概念1987年由Senanayake和Karalliedde首次提出[4]。多發生于中毒后24～96h，也有報道2～7d，指AOPP之膽堿能危象消失之后，遲發性周圍神經病變出現之前， 故稱為中間綜合征。并非每個患者發生，發病時膽堿能危象多已被控制，臨床表現為部分顱神經支配的肌肉肌無力如呼吸困難、頻率減慢、胸廓運動幅度變淺等征象，重者累及呼吸肌，進行性缺氧致意識障礙、昏迷以致死亡。發病率10%～15%左右，病死率40%～50%以上，早期診斷困難，故不易把握治療時機、策略及力度。通過對68例患者的急救，現將我們的體會總結如下。

機械通氣支持合理應用是搶救成功的關鍵，呼吸機麻痹是IMS主要死亡原因，機械通氣則是最有效的急救方法。患者一旦出現呼吸肌麻痹癥狀，需要立即氣管插管并行機械通氣輔助或支持呼吸，才能防止重要臟器缺氧、受損。因此患者搶救的成功與否，與機械通氣的選擇時機有著密切的關系， 同時應注意嚴格把握好撤機的指征。此外還需強化氣道管理、極抗生素防治止肺部感染，這樣將會取得滿意的治療效果。

酯膽堿酯酶復能劑足量使用是搶救成功主要治療措施。主要作用于神經肌肉接頭的N2膽堿能受體，對有機磷中毒引起的肌顫、肌無力及肌麻痹有直接對抗作用，正好彌補抗膽堿藥物的不足（抗膽堿藥對N2受體無作用）。因此，不管在有機磷中毒后多長時間，只要治療需要使用抗膽堿藥物時就應同時伍用復能劑，此時復能劑是作為生理拮抗劑來使用，不考慮中毒酶老化及不同有機磷化合物中毒酶復能的難以程度。經觀察發現，有機磷中毒后毒物劑量較大而且早期清除不徹底，片面強調大劑量膽堿酯酶拮抗劑的應用，復能劑用量過小，可能是導致IMS發生的主要原因。氯磷定是目前治療呼吸肌麻痹最有效的藥物，肌注后3～5min便可達到有效血藥濃度，維持時間較長。在人工機械通氣措施下可給予安全范圍內最大劑量。據文獻報道，急救時最大首量3g可以一次性肌注而不出現副作用，1d的最大用量可達10～12g[5]。我們在應用過程中最大1d用至10g未見明顯不良反應。

抗膽堿藥物的適量應用是提高搶救成功率必不可少的治療措施?？鼓憠A藥物能有效地同乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，阻滯乙酰膽堿的作用，對抗中毒所致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫等并發癥；起治\"標\"作用。

IMS是急性有機磷農藥中毒最嚴重的并發癥之一， 醫務人員對病情發生、發展及預后的要有清醒的認識。爭取做到早發現、早期診斷，并采取積極的治療措施，才能提高搶救成功率。

參考文獻：

[1]陳灝珠.實用內科學[M].第13版.北京：人 民衛生出版社，2009：807-808.

[2]楊爾隆，林維忠，陳勇，等.急性有機磷農藥中毒致中間綜合征36例臨床分析[J].中華急診醫學雜志，2001，10（2）：127.

[3]黃華有.序貫法血液凈化治療重度有機磷農藥中毒并呼吸衰竭的分析[J].醫學理論與實踐，2015，28（5）：642-643.

[4]Senanayke N，Karalliedde I.Neurotoxic effects of organophorus insecticides，antermediate syndrome[J].N Engl J Med，1987，316：761.

[5]黃韶清，周玉淑，劉仁樹.現代急性中毒診斷治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2006，16（4）：220.

編輯/蔡睿琳