穿靜脈定位結扎對下肢靜脈性潰瘍術后愈合影響的臨床研究

摘要：目的 觀察下肢靜脈性潰瘍患者穿靜脈功能不全情況，探討靜脈造影定位下肢穿靜脈結扎對下肢靜脈性潰瘍術后療效的影響。方法 40例大隱靜脈曲張患者隨機分成兩組：A組采用大隱靜脈高位結扎、靜脈腔內激光閉合術及術前下肢靜脈造影定位穿靜脈術中結，B組采用大隱靜脈高位結扎和靜脈腔內激光閉合術治療。觀察兩組患者治療后靜脈性潰瘍的愈合時間。結果 術后兩組愈合時間分別是（7.4±3.327）w和（11.4±5.388）w，兩組比較差異具有統計學意義（P=0.047）。結論 下肢靜脈造影可有效檢測定位瓣膜功能不全的下肢穿靜脈，行大隱靜脈高位結扎、靜脈腔內激光閉合術聯合穿靜脈結扎治療下肢靜脈性潰瘍的療效優于穿靜脈不結扎。

關鍵詞：靜脈性潰瘍；穿靜脈；靜脈曲張；下肢靜脈造影；腔內激光閉合術

下肢靜脈性潰瘍（venous ulcers）是慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的嚴重并發癥[1]。根據統計美國慢性靜脈性皮膚潰瘍發病率高達0.5%～1.0%。下肢靜脈性潰瘍是慢性靜脈功能不全的嚴重并發癥，通常受深靜脈返流、穿靜脈返流及淺靜脈曲張等因素影響。下肢靜脈穿靜脈瓣膜功能不全引起的穿靜脈返流可導致下肢靜脈高壓表現，造成皮膚及附屬組織的營養障礙，進而形成下肢靜脈性潰瘍。如何有效地治療穿靜脈瓣膜功能不全，防止穿靜脈返流是減少潰瘍復發臨床研究的重點。目前下肢靜脈造影是診斷穿靜脈功能不全的金標準。近年來研究發現，靜脈腔內激光閉合術可以有效治療靜脈曲張及靜脈性潰瘍，不僅手術創傷小，恢復快，而且有利于改善患者的臨床癥狀，提高生活質量。本研究擬采用下肢靜脈造影定位瓣膜功能不全的穿靜脈，對比大隱靜脈高位結扎、靜脈腔內激光閉合術聯合與不聯合穿靜脈結扎術治療靜脈性潰瘍的效果，研究穿靜脈結扎治療靜脈性潰瘍的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月～10月，于內蒙古自治區人民醫院血管外科就診的下肢靜脈性潰瘍（CEAP 5～6級）患者20例作為研究組對象，其中男13例，女7例，所有患肢大隱靜脈曲張臨床分級5～6級。潰瘍均位于內踝及小腿中下部，8例患者為愈合性潰瘍，12例患者為活動性潰瘍。

1.2研究方法 下肢靜脈造影定位瓣膜功能不全穿靜脈 采用西門子Artis zeego III進行檢測?；颊卟扇⊙雠P位，由大隱靜脈起始段穿刺留置通道，壓脈帶壓閉淺靜脈，高壓泵推入造影劑查并定位瓣膜功能不全的穿靜脈的數量和部位。瓣膜功能不全的穿靜脈評價標準為：反流時間0.5～1s，可疑瓣膜功能不全；反流時間1～2s，瓣膜功能不全Ⅰ級；反流時間2～3s，瓣膜功能不全Ⅱ級；反流時間4～6s，瓣膜功能不全Ⅲ級；反流時間>6s，瓣膜功能不全Ⅳ級。對照組10例行大隱靜脈腔內激光閉合術，傷口予以常規處理；實驗組10例在大隱靜脈腔內激光閉合術基礎上，術前行穿靜脈造影定位，術中將標記穿靜脈予以結扎。

1.3治療方法 兩組患者術前均用龍膽紫溶液標記曲張靜脈[2]，分別測量潰瘍深度、面積，記錄潰瘍表面情況。麻醉采用硬膜外麻醉。自腹股溝韌帶下方結扎大隱靜脈主干及分支，21G穿刺針從患肢內踝或病變部位的大隱靜脈主干處套管針穿刺，導入超滑導絲，置入5F直頭導管，送入激光光纖（600 μm）。連接Dornier半導體激光儀（940 nm），以靜脈腔內透射至皮膚上的紅色指示點為準，將光纖送至腹股溝韌帶下1～2 cm處。設置大腿段激光功率為18～22J，膝關節段為16～18J以及小腿段12～14J，連續發射激光，同時以0.5～1.0cm/s速度回抽導管和光纖。

2結果

20條患肢均無皮膚燒灼傷、感染及血腫等并發癥。所有手術切口均一期愈合。兩組平均隨訪時間為20w，失訪2例，其中A組1例，B組1例。A組潰瘍平均愈合時間為（7.4±3.327）w，B組潰瘍平均愈合時間為（11.4±5.388）w，兩組之間有統計學差異（P=0.047）。

3討論

下肢靜脈性潰瘍是血管外科的常見疾病，持續性靜脈高壓是其發病的主要原因[3]。其病理生理學基礎是長期靜脈高壓、靜脈反流或回流受阻以及慢性炎癥。下肢穿通支靜脈的正常功能是將下肢淺靜脈血液引流入深靜脈系統，其功能異常在下肢靜脈性潰瘍的形成中有重要意義，可引起下肢血液向淺靜脈異常逆流，導致靜脈高壓，引起小腿靜脈淤血，改變微靜脈周圍微環境，增加白細胞附壁和游出，最終引起的乏氧代謝和炎性反應導致皮膚營養狀態障礙，引起經久不愈的潰瘍。因此，因此，阻斷穿通支靜脈的逆向血流，糾正下肢靜脈血流動力學異常，消除潰瘍部位的靜脈高壓狀態，對于潰瘍的愈合具有重要意義[4]。

臨床普遍采用傳統手術、內鏡下交通支結扎、激光治療、靜脈硬化治療以及靜脈腔內微波射頻閉合術等方法治療持續性靜脈高壓[5]。下肢腓腸肌泵功能衰退靜脈功能不全引起的返流是下肢靜脈高壓的最常見原因，下肢靜脈性潰瘍可以同時累及多支靜脈病變。目前，臨床可用下肢靜脈造影檢查下肢靜脈功能以及異常穿通支的位置。我們還發現穿靜脈結扎的患者治療效果要優于術中不結扎穿靜脈的患者。大隱靜脈主干剝脫聯合穿靜脈結扎的患者潰瘍愈合時間縮短，潰瘍治愈率提高，臨床結果評分明顯高于穿靜脈不結扎組的患者，這說明聯合穿靜脈結扎的治療方式可以更有效的改善患者的生存質量。周大勇等[6]研究發現手術結扎或離斷穿靜脈，如開放的Linton手術和腔鏡筋膜下穿靜脈離斷術等，可以促進潰瘍愈合、降低潰瘍復發率，這與本實驗的研究結果是一致的。

我們還發現，經過激光治療的患者恢復較快。血管腔內激光治療下肢靜脈曲張是一項微創治療原發性下肢淺靜脈曲張和靜脈性潰瘍的新技術，與傳統手術比較，具有創傷小、術后恢復快等優點。但是，我們的病例中也發現穿靜脈結扎的個別下肢靜脈潰瘍患者潰瘍未愈合，彩超發現其下肢有新的穿靜脈出現瓣膜功能不全，這些新出現的瓣膜功能不全穿靜脈可能就是潰瘍難以愈合的重要原因。未聯合穿靜脈結扎的復發患者和未愈合患者的下肢也檢測出開放的穿靜脈。結果提示，穿靜脈功能不全在下肢靜脈性潰瘍具有重要作用。這也與其它相關研究結果一致[7，8]。

本研究在術前應用下肢靜脈造影對所有患者患肢穿靜脈進行探查并定位。它可以精準的檢測出肢體血管血液的返流狀況。靜脈造影定位穿靜脈的患者均找到并結扎了擴張的穿靜脈。靜脈造影對瓣膜功能不全穿靜脈的精確定位有效的保證了本研究手術的成功率。利用靜脈造影定位穿靜脈并結扎有助于促進下肢靜脈性潰瘍愈合，減少潰瘍復發。治療前利用靜脈造影檢出瓣膜功能不全的穿靜脈數及其分布對于提高下肢靜脈性潰瘍的治療效果具有重要意義。

參考文獻：

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[3]劉小春，葉波，陳偉清.下肢靜脈性潰瘍的聯合微創治療[J].南昌大學學報（醫學版），2012，52（7）：56-58.

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[7]吳國賢，徐德利，陳洪，等.內鏡下交通支結扎術治療復發性下肢靜脈潰瘍[J].全科醫學臨床與教育，2009，7（5）：531-532.

[8]李曉曦，胡作軍，王深明.腔鏡深筋膜下交通靜脈結扎治療下肢靜脈曲張[J].中國修復重建外科雜志，2002，16（6）：374-375.

編輯/孫杰