冠狀動脈造影顯示狹窄而核素心肌灌注顯像正常的相關研究

摘要：冠狀動脈造影（Coronary Artery Angiography，CAG）是診斷冠心病的\"金標準\"，其能直觀的提供病灶解剖方面的信息。冠狀動脈內徑狹窄<50%認為是無意義狹窄，而內徑狹窄≥50%認為是顯示有意義狹窄。

關鍵詞：動脈造影；核素；心肌灌注

核素心肌灌注顯像（Myocardial Perfusion Imaging，MPI）是無創、安全、經濟的診斷冠心病的方法，其敏感性和特異性都較高[1，2]，已廣泛應用于心肌缺血和心肌梗死的診斷、療效觀察等。但有一些患者出現冠狀動脈造影顯示有意義狹窄病變，而核素心肌灌注顯像為陰性的情況。核素心肌灌注顯像正常的定義為：各室壁放射性分布均勻，未見明顯放射性分布稀疏或缺損。為了分析該現象的原因，減少假陰性的發生，以及對該類患者預后進行評估，國內外已有較多的研究。本文旨在對冠狀動脈造影狹窄而核素心肌灌注顯像正常相關研究進行綜述。

1原因相關研究

MPI出現假陰性可能與下列情況有關：運動/藥物負荷的情況或檢查前準備等，冠脈狹窄病變的程度、分布情況等，以及心肌灌注顯像圖像采集、處理、分析方法等都有可能引起冠心病患者出現核素心肌灌注顯像假陰性的表現。

1.1心肌灌注顯像及冠脈造影方法引起的假陰性 足夠的運動負荷才能引起患者冠脈血流量發生改變、出現心肌血流灌注的異常，MPI才能出現放射性分布的稀疏或缺損的異常表現。當心率無法達到一定要求時，心肌耗氧量便達不到預期，易出現假陰性的結果。為了減少因運動不足而引起假陰性的出現，Thomas等[3]采用低運動量負荷試驗結合腺苷藥物負荷試驗來進一步擴張血管，以提高心肌灌注顯像的靈敏度和圖像質量，減少假陰性的發生。

1.2檢查前準備及藥物的影響 運動或藥物負荷心肌灌注顯像前要求停用抗心絞痛藥物，如若患者未按要求停用或無法停用相應藥物時，冠脈擴張的程度就會受影響，核素心肌灌注顯像易出現假陰性的結果。

1.3冠脈狹窄的部位、范圍、程度不同對核素心肌灌注顯像的影響 冠脈狹窄程度的影響：根據冠脈狹窄的程度可以分為輕度狹窄（50%～70%），中度狹窄者（70%～90%），重度狹窄者（90%～100%）。冠脈造影顯示狹窄而核素心肌灌注顯像正常多出現于運動量不足、輕中度狹窄病變、單支病變及均衡性三支病變的患者[4]。將冠脈造影異常的范圍分為單純左主干病變、單支病變、雙支病變、三支病變。單支病變累及的心肌范圍相對較小，在核素心肌灌注顯像時不易顯示，出現假陰性的可能性較大。左主干或三支病變各支狹窄程度之差≤20%時，冠脈各支狹窄程度相近，病變較為均衡。而核素心肌灌注顯像的放射性稀疏或缺損異常主要是通過相對血流灌注減低來實現的，所以左主干或三支病變引起的\"均衡性狹窄或缺血\"，會導致心肌灌注顯像時的假陰性。Kostkiewicz等的研究指出31%的患者有左主干或三支病變[5]。后來有些研究顯示，\"均衡性心肌缺血\"引起心肌灌注顯像出現假陰性所占比例并沒有預期中的那么高。Yokota等的研究中，在入選的心肌灌注顯像陰性的患者中，1/3的患者有冠狀動脈疾病。這些患者中大部分為單支病變（非左主干病變）。左主干或三支病變導致的\"平衡性缺血\"僅占11%，為出現心肌灌注顯像假陰性的較為不常見的原因[6]。

1.4圖像分析方法 MPI陰性的診斷為各節段未見明顯放射性分布稀疏或缺損，這種診斷方法有較強的主觀性，可能會產生結果的偏倚。如果在圖像分析時加入半定量方法的話，就可以減少這種偏移的出現。Nakajima等的研究顯示半定量SPECT-MPI在心肌缺血患者預后評估方面有重要的價值[7]。

一般SPECT無衰減校正功能，在分析核素心肌灌注圖像時可能會將異常錯誤的評判為衰減偽影，而出現假陰性的結果。

1.5 SPECT設備及成像原理固有的缺陷 SPECT設備靈敏度低，圖像反映的信息量小。衰減、散射等對圖像的影像，可降低圖像的質量，增加了出現假陰性的幾率。由于MPI的空間分辨率所限，主要是左心室顯影，右室顯影很淡或幾乎不顯影，而RCA主要供應右室心肌，當RCA冠脈造影顯示狹窄時，MPI出現假陰性的可能性增大。

2預后相關研究

SPECT-MPI廣泛應用于冠心病患者的診斷及預后評估。多項研究顯示，心肌灌注顯像正常的患者，其預后很好。國外較早對201TI負荷心肌灌注顯像正常的冠心病患者進行研究，結果顯示該類患者短期及中期預后很好。Brown等[8]對75例201TI負荷心肌灌注顯像正常的冠心病患者進行研究，其結論為單支、兩支及三支病變的比例分別為52%、28%、20%，年心臟事件發生率為0.7%，隨訪2年期間，僅1例發生心肌梗死。

而Pavin等[9]對69例201TI負荷心肌灌注顯像正常的冠心病患者進行了長期隨訪（平均隨訪時間為103個月），其年心臟事件發生率為1.5%，與102例無冠心病組105個月隨訪結果差異無統計學意義。

國內楊敏福等在2004首次對99mTc-MIBI運動心肌灌注顯像正常而冠狀動脈造影確診的冠心病患者進行了研究報道，其研究表明，對于存在明顯冠狀動脈狹窄（≥50%）的患者，其年心臟事件發生率為0.8%，與無冠心病組的0.3%比較，無明顯統計學意義[10]。

袁建偉等[11]對133例心肌灌注顯像陰性的可疑冠心病患者中位隨訪時間為（53±18）月時，冠心病組和非冠心病組年心臟事件發生率分別為0.9%和0.2%，無明顯統計學意義（？字2=1.22，P=0.27）。

如果說上述研究的隨訪時間不夠長的話，那么，Machiel 等[20]對261例患者隨訪了足足12年，其中36%的患者死亡，10%為心源性死亡，6%的患者有過非致命性的心肌梗死。年總死亡率為3.1%，年心源性死亡率為0.9%，年心源性死亡或者非致命性心肌梗死率為1.2%。冠心病患者心肌灌注顯像正常時，其遠期預后很好。

對于有過冠心病史，且行介入或搭橋術后心肌灌注顯像正常的患者，其預后也是很好的。Acampa等[12]研究了362例心臟搭橋術后的5年的患者。隨訪中位時間為27個月，心肌灌注顯像正常患者的無事故生存率為96%。

張曉麗等[13]對PTCA術后運動/靜息心肌灌注顯像正常的患者進行研究，其1年、3年、5年和10年的無心臟事件率分別為98.0%，96.4%，96.4%和96.4%，預后良好。

那么，心肌灌注顯像正常，有冠心病史的和無冠心病史的患者之間的預后有何異同呢？Hachamovitch等[14]對7，376例心肌灌注顯像正常的患者進行隨訪，平均隨訪時間為（665±200）d。研究認為，有過冠心病史的患者事件發生率較無冠心病史的高。最關鍵的是，有冠心病史組的患者其不良事件的發生率隨時間的延長而增加。

3結論

冠心病患者治療方案的設定是根據冠狀動脈病灶的解剖和功能嚴重程度來制定的。冠心病診斷的\"金標準\"是冠狀動脈造影，其能直觀的提供病灶解剖方面的信息。而非侵襲性的單光子發射計算機斷層心肌灌注顯像提供的心肌缺血或梗死的功能信息。心肌灌注顯像陰性的患者中，1/3左右的患者有冠狀動脈疾病。這些患者中大部分為單支病變（非左主干病變）。之前認為占主導的左主干或三支病變導致的\"平衡性缺血\"僅為出現心肌灌注顯像假陰性的較為不常見的原因。心肌灌注顯像陰性的冠心病患者短、中、遠期預后好。

參考文獻：

[1]Klock FJ， Bairde MG， Lorell BH， et al. ACC/AHA/ASNA guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging-executive summary. A report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines （ACC/AHA/ ASNC Committee to revise the guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging）[J].J Am Coll Cardiol，2003，42：1318-1333.

[2]Fleischmann KE， Hunink MG， Kuntz KM， Douglas PS. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging？ A meta-analysis of diagnostic test performance[J].JAMA，1998，280：913-920.

[3]Thomas GS， Prill NV， Majmundar H，et al. Treadmill exercise during adenosine infusion is safe， results in fewer adverse reactions， and improves myocardial perfusion image quality[J].J Nucl Cardiol，2000，7：439-446.

[4]田月琴，何作祥，方緯，等.冠狀動脈造影狹窄而核素心肌灌注顯像陰性患者分析[J].中華核醫學雜志，2007，2，27（1）.

[5]Kostkiewicz M， Szot W. The Prognostic Value of Normal Myocardial Perfusion SPECT with Positive Coronary Angiography[J].Nucl Med Rev Cent East Eur 2012，15：22-25.

[6]Shu Yokota， MD，a Jan Paul Ottervanger， MD， PhD， FESC，a Mohamed Mouden， MD，a Jorik R. Timmer， MD， PhD，a Sie Prevalence， location， and extent of significant coronary artery disease in patients with normal myocardial perfusion imaging[J].J Nucl Cardiol，2014，21（2）：284-290.

[7]Nakajima K， Nishimura T. Cardiovascular events in Japan. Lessons from the J-ACCESS multicenter prognostic study using myocardial perfusion imaging[J].Circ J，2012，76：1313-1321.

[8]Brown KA，Rowen M.et al.Prognostic value of a normal exercise myocardial perfusion imaging study in patients with angiographically significant coronary artery disease[J].Am J Cardiol，1993，71：865-867.

[9]Pavin D， Delonca J， Siegenthaler M，et al. Long-term（10 years）prognostic value of a normal thallium-201 myocardial exercise scintigraphy in patients with coronary artery disease documented by angiography[J].Eur Heart J，1997，18：69-77.

[10]楊敏福，何作祥，劉秀杰，等.運動試驗99mTc-MIBI心肌灌注顯像正常在冠狀動脈造影確診的冠心病患者中的預后價值[J].中華心血管病雜志，2004，1：5-8.

[11]Jian-Wei Yuan MD， Yue-Tao Wang MD， Cun-Zhi Lu MD，et al. Coronary arteriography in the diagnosis results and prognosis analysis of suspected coronary artery disease in patients with normal SPET myocardial perfusion imaging[J].Hell J Nucl Med，2015，18（3）：215-221.

[12]Acampa W， Petretta M， Evangelista L， Nappi G， Luongo L， Petretta MP， et al. Stress cardiac single-photon emission computed tomographic imaging late after coronary artery bypass surgery for risk stratification and estimation of time to cardiac events[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2008，136：46-51.

[13]張曉麗，劉秀杰，高潤霖，等.心肌灌注顯像對經皮冠狀動脈腔內成形術后的遠期預后價值[J].中華心血管病雜志，2003，31：278-281.

[14]Hachamovitch R， Hayes S， Friedman JD， etal. Determinants of risk and its temporal variation in patients with normal stress myocardial perfusion scans. What is the warranty period of a normal scan[J].J Am Coll Cardiol，2003，41：1329-1340.

編輯/孫杰