兒童慢性鼻竇炎的治療進展

摘要：臨床上兒童慢性鼻竇炎具有較高的發病率，抗生素和糖皮質激素是副鼻竇炎治療中的首要藥物。依據細菌培養選擇敏感性抗生素是治療的關鍵；中藥在兒童慢性鼻竇炎治療中具有一定的安全性可靠性；抗過敏藥及減充血劑等藥物均有一定的治療價值；在經過有效藥物治療后多能取得明顯的治療效果。而通過系統治療之后無效的兒童慢性鼻竇炎可以采用手術進行治療；但手術的適應證要嚴格掌握。

關鍵詞：兒童；慢性鼻竇炎；治療進展

慢性鼻竇炎是兒童的常見病，由于鼻腔、鼻竇生理、免疫系統發育的不成熟，因此兒童慢性鼻竇炎具有一定的特殊性。誘導兒童出現慢性鼻竇炎的因素很多，包括全身性疾病，如上呼吸道感染、變態免疫反應；鼻腔-鼻竇分泌物理化性質的改變；鼻腔-鼻竇內纖毛功能障礙；病源微生物毒性特點；解剖結構異常。慢性鼻竇炎多由急性鼻竇炎未能徹底治愈造成。慢性鼻竇炎的發病率隨環境的改變而出現增加。

1 慢性副鼻竇炎的治療原則

兒童的鼻腔、鼻竇內粘膜淋巴組織豐富；但出現感染及變態反應時易引起粘膜水腫、或出現息肉樣變；由于鼻腔-鼻竇開口的相對狹小，粘膜的腫脹造成竇口鼻道復合體的阻塞，進而引起分泌物潴留。由于兒童鼻腔-鼻竇內粘膜的敏感性，出現炎癥時的反應較成人明顯，但同時在藥物治療后療效也較成人好轉迅速。因此合理的、適當的、系統的藥物治療是兒童慢性鼻竇炎的首選方法。

藥物治療是兒童慢性鼻竇炎最常采用的方式，即使在行鼻內鏡手術治療時，也需在行手術前后進行規范的藥物治療，才能保證手術的成功。慢性鼻竇炎并不一定都是細菌性感染，因而并不是所有的慢性鼻竇炎都需要使用抗生素。鼻腔沖洗能有效的去除有害的分泌物，但同時也影響了鼻粘膜表面的粘液功能。有文章報告[1]在治療兒童慢性鼻竇炎時，常規需使用糖皮質激素和纖毛功能恢復劑，對是否使用抗生素和鼻腔沖洗則需依實際病情而定；對于以膿性粘稠分泌物為主的患者則需使用抗生素和鼻腔沖洗，對于以粘液性分泌物為主的患者則不需使用抗生素和鼻腔沖洗。

2 慢性副鼻竇炎的治療方法

鼻竇炎的主要原因是粘膜的水腫。粘膜水腫常引起竇口狹窄，引流通道的受阻，局部組織的缺氧，纖毛功能的受損，繼而粘液分泌增加，細菌不能有效的排出，從而進一步加劇粘膜水腫。因此，慢性鼻竇炎治療的目的就是控制感染、改善鼻道的通氣，恢復副鼻竇的生理功能。采取的治療方法包括藥物治療和手術治療。臨床所選用的藥物主要有激素類藥物，如糖皮質激素類；抗生素藥物，如青霉素類；減充血劑，如1%麻黃素；抗組胺藥及促粘液排出劑等。但在慢性鼻竇炎臨床癥狀持續不能得到有效緩解、或頻繁發病時則需要采用手術治療。手術治療目的主要是通過去除病變、解除鼻道竇口復合體的阻塞，改善鼻腔-鼻竇的引流，消除炎癥，進而恢復鼻腔-鼻竇生理功能。

2.1抗生素 兒童慢性鼻竇炎的主要原因是感染和變態反應造成的粘膜水腫，因此消炎。減輕水腫是治療的關鍵。兒童鼻腔和鼻竇粘膜對炎癥的反應比較明顯；因此積極采取適當的藥物治療，多能收到滿意的治療效果。通過2～3個療程的系統藥物治療后，大多數患兒的臨床癥狀多能得到有效的改善。

對于慢性鼻竇炎藥物治療的主要目是有效的控制感染，同時使鼻腔、竇腔的通生理功能得到有效的改善[2]。由于耐藥菌株的出現，同時β-內酰胺酶中的嗜血桿菌及流感桿菌等耐藥菌的出現，使得青霉素類、頭孢菌素類藥物的敏感性減低，因此加大了抗生素的選擇難度[3]。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌是兒童鼻竇炎的常見致病菌；阿莫西林加克拉維酸由于抗菌效果較好而常應用臨床；頭孢菌素類抗生素治療效果較好的為頭孢二代及三代[4]。而在采用抗生素治療后仍然有臨床癥狀的患兒則需在停用抗生素1w后采取副鼻竇區的標本進行細菌培養及藥敏試驗，以選擇敏感的抗生素。大環內酯類抗生素治療慢性鼻竇炎時能有效緩解其臨床癥狀，減少鼻腔的分泌物，能夠緩解竇腔粘膜水腫現象[5]。兒童慢性鼻竇炎小劑量大環內酯類抗生素藥物的服用時間至少為6w[6]。

兒童慢性鼻竇炎采用抗生素治療的主要方式則為口服，而服用時間過短則不能夠徹底將慢性鼻竇炎致病菌進行消除，長時間服用后不僅可以有效改善臨床癥狀，同時還能夠加強纖毛運動，但需注意藥物的副作用。

2.2糖皮質激素以及抗組胺類藥物 糖皮質激素具有抗炎、抗水腫作用，可以在炎癥的每一個發展階段發揮作用，已成為鼻腔和鼻竇粘膜炎癥的常規用藥。在局部使用足量糖皮質激素時上呼吸道的變態反應均能得到有效的控制，能有效的縮小肥大的腺樣體，加快鼻腔內分泌物的排除，進而達到治療鼻竇炎的目的。

慢性鼻竇炎發生的主要因素包括鼻腔-鼻竇粘膜的變態反應及免疫反應[7]。在對兒童慢性鼻竇炎的有關研究中，鼻竇粘膜嗜酸細胞明顯高于正常患兒；因此有文章報道慢性鼻竇炎的發生與鼻腔-鼻竇粘膜的理化性質的改變存在相關性[8]。由于糖皮質激素局部使用所具有的抗炎及抗水腫效果，使其成為臨床治療慢性鼻竇炎的常用藥物；而將糖皮質激素和抗生素藥物的有效聯合，能夠有效減少患兒患病的時間，同時還能夠延長二次發病的時間間隔[9]。有資料[10]顯示兒童慢性鼻竇炎的鼻腔內多需要局部長時間應用類固醇藥物；例如二丙氯米松、布地奈德以及丙酸氟替卡松等。而對具有顯著的變態反應因素的患者，應采用抗變態對其進行有效治療。

2.3粘液溶解劑、纖毛恢復劑及免疫蛋白 氨溴特羅口服液是由鹽酸氨溴索和鹽酸克倫特羅組成的復方制劑。其中鹽酸氨溴索為粘液溶解劑。氨溴索能改變粘液、纖毛運輸系統中粘液的比例，加快纖毛的擺動，提高纖毛的運輸能力，促進竇腔內分泌物排出。在與抗生素同用，可以增加抗生素在呼吸道中的濃度，進而縮短治療時間、提高治療療效，減少患病時間[11]。鹽酸克倫特羅為選擇性β-受體激動劑，能使支氣管平滑肌松弛，抑制內源性致痙物質的釋放及內源性介質引起的水腫，提高粘膜纖毛等清除能力，還可對抗組胺、5-羥色胺等過敏性物質，減少咳嗽的誘因。能有效的改善患兒鼻塞、流濃涕、咳嗽等癥狀，減輕鼻甲的充血水腫、嗅覺的減退等。

在慢性鼻竇炎的治療中需改善纖毛的運動能力。使用纖毛促排劑能對恢復纖毛運動，促進鼻腔及鼻竇分泌物的排泄。近年來[12]，沐舒坦以及吉諾通由于具有調節腺體功能，有助于粘液的溶解，改善粘液、纖毛運輸系統用中的有關比例，提升纖毛的擺動，改善其運輸功能，進而提升總體治療效果。

由于免疫球蛋白G的缺陷在慢性副鼻竇炎的治療中愈來愈受到的重視；在大部分患者對抗生素治療有效的同時，也有部分患者出現治療效果不理想的情況，而當患兒在進行免疫力加強治療后，多能取得較好的治療效果；因此需要對其進行免疫球蛋白的治療[13]。

2.4中醫治療 慢性鼻竇炎在中醫學中屬于慢鼻淵，其治療方法包含中藥、針灸、按摩等；治療以清熱解毒、健脾、活血化瘀為主；在臨床治療中主要采取中西醫結合的方法[14]。中醫依靠\"辨證施治、整體治療\"原則能從整體提高鼻粘膜的功能，改善鼻腔的環境。中醫治療鼻竇炎的方法包括外治法與內治法。外治法常見鼻腔沖洗及熏洗，針刺治療，穴位注射等；內治法常見煎劑或中成藥劑。由于中藥煎劑沒有過濾，雜質較多，理化指標難于控制，不能很好地滿足鼻粘膜所需的生理要求；針刺穴位治療時，由于疼痛而患者難于配合，因此對于需長期治療的患者不易接受，故而患者的依從性差。而中藥內治法是祖國醫學傳承下來的，相對中成藥而言，中藥湯劑易于隨證加減，組方靈活。鼻竇炎治療時的局部辨證很重要，尤其應當注重觀察鼻粘膜的顏色、鼻腔內分泌物的顏色、質地等。

有作者報道[15]在慢性鼻竇炎行鼻內鏡手術后，合用鼻淵通顆粒能獲得滿意臨床治療療效。在降低粘液纖毛清除時間、提升粘液纖毛清除率，加快粘液纖毛清除速度等方面得到的改善。鼻淵舒口服液在慢性副鼻竇炎的治療中有良好的療效，其藥方中的蒼耳子有祛風除濕的作用，辛夷有散寒的作用，白芷有消腫的作用，黃岑有清熱解毒的功效，柴胡有疏風散熱的功效，黃芪能夠扶正固表等。將上述藥物進行聯合應用，在治療慢性鼻竇炎具有效果。鼻淵舒膠囊聯合桃金娘油在慢性鼻竇炎的治療中明顯療效，可以加速粘液的溶解和提高粘液的排除速度，同時抑制炎癥反應，能祛濕通竅雙管齊下，二者聯合使用起到協同作用[16]。

霧化吸入及蒸氣吸入的方法也常用于慢性鼻竇炎的治療。用霧化的裝置將藥物激化為微小的霧滴或微粒并吸入鼻腔病變部位的方法稱為霧化吸入；采用熏蒸的方法在蒸煮時吸入藥物達到治療目的的為蒸氣吸入。兩種方法均能將藥物超微化并加濕，通過藥霧直接作用于鼻腔鼻竇內，達到濕潤鼻腔、軟化結痂、抗菌消炎的目的。有文章報道[17]鼻竇炎內窺鏡術后的在使用靜脈抗生素，鼻腔清理與滴鼻藥的同時，加用霧化吸入的治療效果與未加用霧化吸入的治療效果之間具有差異性。彭易雨[18]等報道通過刺激人體的特定穴位，達到預防或治療慢性鼻竇炎的目的；通過針刺、艾灸、溫熨、敷貼等方法刺激特定穴位產生效應，達到治療慢性鼻竇炎的目的；牛俊明等[19]采用He-Ne激光照射迎香穴、陽白穴，同時加針刺風池、印堂、合谷穴在治療急慢性鼻竇炎取得較好療效。有作者報道[20]采用中鼻甲外側壁微波熱凝的治療方法治療慢性鼻竇炎取得較好療效的報道。馬敏等[21]通過應用辛夷、蒼耳子、白芷等中草藥制成滴鼻劑，對鼻竇炎的治療中發現中藥滴鼻劑的療效優于單純使用呋麻液滴鼻液。應用鼻竇沖洗的方法可以有效的緩解鼻粘膜及鼻竇口粘膜的水腫，軟化結痂，消除粘膜水腫，清除潴留的炎性分泌物，減輕粘膜的炎性刺激，改善通氣，從而解除鼻塞。

2.5手術的治療 兒童時期肥大腺樣體常常阻塞鼻咽部，鼻道竇口復合體的引流不暢是引起慢性鼻竇炎的重要原因。腺樣體肥大的原因一方面是生理性肥大，而另一方面由于病源微生物所產生的分泌物可以刺激腺樣體進一步肥大。

兒童慢性鼻竇炎進行鼻竇手術的適應證是慢性鼻竇炎伴鼻息肉，或同時伴有解剖結構異常，保守治療效果不佳的患兒。慢性鼻竇炎伴鼻息肉的患兒在經過系統藥物治療4個療程無效后可考慮手術治療。大范圍損傷鼻腔粘膜后必將引起粘膜功能的下降，同時影響患兒的機體免疫力，進而引起咽、喉及肺的感染。因此手術中應當重視粘膜的保護，最大程度地保留正常鼻粘膜，多用粘膜咬切鉗，少用或不用咬骨鉗；操作要輕柔和精準。在后組篩竇內無病變時避免打開中鼻甲基板；注意保留中鼻甲內側面及基板。對于反向彎曲和肥大的中鼻甲應當有選擇地切除外側及下部1/3～1/2，在保持中鼻甲總體形態的同時充分開放中鼻道。在對發生多處粘連或形成瘢痕的竇腔，應盡切除粘連，亦可選用明膠海綿或相應支撐物填塞防止粘連。

手術時機的選擇至關重要。由于大部分鼻腔-鼻竇解剖結構正常的慢性鼻竇炎經過合理的藥物治療可以獲得理想的治療效果，但仍有部分患者由于藥物治療的不理想而需進行手術治療。臨床結果表明在兒童慢性鼻竇炎中病變的嚴重程度與藥物治療的效果沒有必然的聯系，也從另一個側面反映病變的嚴重程度不能作為是否采取手術治療的依據。由于鼻竇炎癥越廣泛，鼻竇粘膜病變越嚴重，治療后粘膜恢復越緩慢，手術的遠期療效如何尚在進一步觀察中。因此只有當經過嚴格的藥物治療后仍未達到治療效果時，再考慮經鼻內鏡鼻竇手術治療。

手術方式的選擇對鼻竇炎術后的影響非常重要。腺樣體肥大與兒童慢性鼻竇炎的關系愈來愈引起重視。有作者認為腺樣體手術對于藥物治療效果不佳的兒童慢性鼻竇炎是必要選擇[22]；合理的鼻內鏡鼻竇手術是不會影響兒童外鼻形態的；在兒童鼻腔和鼻竇的發育尚未成熟進行手術會導致鼻竇粘膜損傷、鼻腔結構和鼻竇氣化模式的改變。周兵等[23]強調術中粘膜合理取舍和積極處理中鼻甲是手術成功的關鍵。慢性副鼻竇炎的手術中在解除引起鼻竇引流不暢的狹窄的基礎上，適度開放篩竇氣房，避免追求鼻竇的徹底開放，術后配合系統的藥物治療，常常能解除鼻竇引流不暢；因此在手術過程中應當最大程度地保存鼻竇腔內粘膜。

3 小結

兒童的鼻腔及鼻竇粘膜對炎癥反應具有一定的顯著性，對于藥物治療的反應較敏感，在經過用藥物后多能取得明顯的治療效果。抗生素和糖皮質激素是副鼻竇炎治療中的首要藥物。依據鼻竇炎進行的細菌培養選擇敏感性抗生素；但慢性鼻竇炎合并鼻息肉患兒手術切除后使用藥物治療的效果明顯優于單純藥物治療。中藥在對患兒進行治療的過程中具有一定的安全可靠性，同時治療成本也較低；各種激素、抗過敏藥、減充血劑等在臨床治療中具有一定的價值，但需要合理、綜合應用。通過系統藥物治療之后效果不佳的兒童慢性鼻竇炎可以采用手術進行治療；但手術后部分鼻腔粘膜會在術后6個月不能完全恢復，同時對鼻腔粘膜上皮的功能、纖毛傳輸功能均會有一定的影響，因此手術的適應證要嚴格掌握。

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編輯/成森