銀屑病的治療研究進展

摘要：銀屑病是一種常見且易復發的慢性炎癥性皮膚病，目前認為，銀屑病是遺傳、感染、內分泌、神經精神及環境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病，通過免疫介導的共同通路最后引起角質形成細胞發生增殖。主要病理特征為T淋巴細胞真皮浸潤，表皮基底層角質形成細胞增殖加速。輕癥患者以外用藥為主要治療，中重度患者以系統治療、生物治療為主。可以聯合、交替、序貫治療。

關鍵詞：銀屑病；治療；進展

銀屑病是一種免疫性復發性炎癥性皮膚病，有時伴有瘙癢，臨床表現為明顯的鱗屑性紅斑，有時有關節損害，嚴重的還可以表現為剝脫性皮炎，影響患者的生活質量。發病機制至今不明，主要與遺傳因素、環境因素和免疫因素有關。本文就銀屑病的一些治療進展綜述如下。

1 藥物治療

1.1外用藥物治療 適合輕度局限型銀屑病。

1.1.1糖皮質激素 糖皮質激素具有抗炎、抗免疫及抗增生作用。有學者觀察復方氟米松軟膏治療尋常型銀屑病70例，有效率為77.14%，未發現明顯不良反應[1]。但當皮損面積超過體表面積20%時，局部糖皮質激素治療則不作為首選方案[2]。

1.1.2維生素D3衍生物 能夠抑制角質形成細胞的增殖、生長信號的傳導以及調節T 細胞信號的釋放[3]。卡泊三醇、鈣泊三醇為臨床常用藥，一般與糖皮質激素聯合應用有很好的療效。兩種活性成分不同作用機制聯合外用可能有相互協同作用[4]。Mellyanawati等[5]觀察鈣泊三醇倍他米松軟膏治療尋常型銀屑病實驗組有效率為76.67%。孫彩虹等[6]試驗研究鈣泊三醇倍他米松軟膏治療尋常型銀屑病4w時試驗側靶皮損瘙癢、紅斑、浸潤、鱗屑總積分較基線時的下降比率為85.98%，不良反應輕微，主要為瘙癢、毛囊炎和紅斑等局部反應。

1.1.3維A酸制劑 可調節上皮細胞和其他細胞的生長和分化，可調節免疫和炎癥過程。常用藥有他扎羅汀，此類藥有光敏反應，用藥過程中盡量避免紫外線照射，有致畸性，妊娠和哺乳婦女禁用。

1.1.4鈣調神經磷酸酶抑制劑 為大環內酯結構的強免疫調節劑，使鈣調神經磷酸酶失活，抑制T細胞的活性。常用0.1%或0.03%的他克莫司軟膏和1%的吡美莫司乳膏，用于治療反向銀屑病[7]。

1.2系統用藥治療

1.2.1甲氨蝶呤（MTX） 為一線治療銀屑病藥物。為葉酸代謝拮抗劑，能與二氫葉酸還原酶結合，阻斷二氫葉酸還原成四氫葉酸，干擾嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成，使DNA合成受阻，從而抑制淋巴細胞或上皮細胞的增生，具有免疫抑制活性。適合紅皮病型、泛發性膿皰型及關節病型銀屑病等。用藥期間應定期檢查肝功能及血常規，補充葉酸。為降低使用劑量和毒副作用，甲氨蝶呤可與補骨脂素光化學療法（PUVA）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療等聯合使用。與秋水仙堿聯合使用治療全身泛發膿皰型銀屑病；與環孢素聯合使用治療嚴重對藥物不敏感的銀屑病和銀屑病關節炎[8]。

1.2.2環孢素 主要通過抑制T淋巴細胞發揮免疫抑制作用，抑制腫瘤壞死因等細胞因子的轉錄。主要用于治療傳統治療無效的頑固性重癥銀屑病。環孢素的使用劑量是2.5～5.0mg/（kg·d），連續使用要優于間斷使用[9]。但需注意其腎毒性副作用，要定期檢測腎功能。

1.2.3維A酸類 阿維A（acitretin）是第二代人工合成的維A 酸類藥物，其活性成分為依曲替酸，主要用于治療中、重度銀屑病。Kimiko 等[10]研究發現銀屑病患者外周血Th17 細胞比例升高，且與疾病嚴重程度相關。銀屑病患者外周血Th17 細胞數量、Th17/Treg比例及血清中IL-6 水平均明顯高于正常人。阿維A 可能通過抑制Th17 和IL-6 的表達，上調Treg 及IL-10 的水平，調節Th17/Treg 細胞免疫通路及相關細胞因子狀態，糾正Th17/Treg 失衡，從而達到治療目的[11]。

1.3生物制劑

1.3.1 Ustekinumab 在2009年獲準治療中重度斑塊狀銀屑病，它可與人體白介素12/8介素23的p40亞單位結合，抑制其生物活性，達到治療銀屑病的作用[12]。

1.3.2蛋白激酶抑制劑 蛋白激酶為催化蛋白質磷酸化的關鍵酶，阻斷蛋白激酶即阻斷免疫細胞信號轉導的第一步。蛋白激酶抑制劑能在分子水平上阻斷信號轉導，達到治療銀屑病的目的[13]。

1.3.3英夫利昔 為抗TNF-α單克隆抗體，許多研究表明TNF-α與銀屑病發生關系密切[14]，有研究者[15]采用英夫利昔單抗5m/kg，可以有效改善銀屑病患者的皮損、關節炎患者的趾端炎及肌腱端炎，改善軀體功能、提高生活質量，副作用較少。5mg/kg的用量在關節病型銀屑病患者中為最佳劑量[16]。

1.3.4血管內皮生長因子抑制劑 真皮毛細血管擴張是銀屑病組織學的一個重要特征，它和血管內皮生長因子（VEGF）相關度較高，且VEGF 的波動與疾病的活動度相關。現有的VEGF抑制劑主要包括抗VEGF單克隆抗體、VEGF受體拮抗劑和酪氨酸激酶抑制劑3大類。有數據表明，VEGF 抑制劑是治療銀屑病的一種新的藥物選擇[17]。

2 物理治療

2.1窄波中波紫外線（NB-UVB） 能夠直接誘導T細胞凋亡，使表皮、真皮中CD3+細胞計數均減少；可誘導角質形成細胞產生具有抗炎或免疫調節作用的介質，抑制免疫反應。光療10次和光療20次后，患者PASI積分均得到不同程度的降低，提示NB-UVB可通過調節銀屑病患者外周血中Thl7/Treg的失衡來發揮作用[18]。

2.2 308nm單頻準分子 308nm單頻準分子光的波長與窄譜UVB相似，為氙氯（XeCl）準分子光，與窄譜UVB不同的是它選擇性作用于皮損局部，能量是窄譜UVB的5～10倍，不僅可以在一定程度上降低其引起光老化和表皮惡性腫瘤的危險性，同時能產生高能量的UVB達到治療目的[19]。韓凌等[20]試驗研究308 nm單頻準分子光治療尋常性銀屑病的有效率為70%，同時認為適合治療面積較小的皮損。

2.3血漿置換療法 適用于重度銀屑病患者。其原理是指將患者血液引入儲有吸附材料的HP裝置，通過接觸血液使其中的致病因子、代謝產物等被吸附，阻斷抗原抗體反應和各種炎癥反應，達到治療作用[21]。潘恬等[22]觀察9例患者經45例次血漿置換治療后，血液中TNF-a、IL-18、IL-6、IL-8、IgG、IgA促炎細胞因子和免疫球蛋白呈顯著降低趨勢。

3 中醫中藥

3.1白芍總苷（TGP）為白芍中提取的有效成分，其主要含有芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷、芍藥內酯苷、苯甲酞芍藥苷。TGP 具有抑制自身免疫反應及抗炎、鎮痛、保肝、抗病毒等多種藥理作用。張宇虹等[23]應用白芍總苷聯合5%松餾油軟膏治療輕、中度尋常性銀屑病可使患者的皮損明顯消退，癥狀緩解，且明顯優于單獨外用藥物組。陳向齊等[24]應用TGP聯合NB-UVB、阿維A酸治療尋常型銀屑病有效率89.28%，該藥可導致胃腸道癥狀、骨髓抑制、抑制性腺及抗生育等損害。

3.2復方甘草酸苷，主要成分為甘草中的活性物質甘草甜素（GL），由0.2%甘草酸苷，0.1%L-半胱氨酸和2%甘氨酸配制而成的復方制劑。GL可使機體的免疫系統正常化，以獨特的方式調控有絲分裂原和抗原刺激所致的淋巴細胞增生及細胞因子產生反應，具有雙向調控作用。因此具有抗炎、抗過敏和糖皮質激素樣作用，但無皮質激素的副

作用。有學者[25]研究GL注射液治療尋常型銀屑病48例，治療組有效率81.25%。

4 結語

治療銀屑病的原則為盡可能低的副作用，給患者減輕痛苦，療效比較好的優先選擇。同時患者的心理依從性也是至關重要的。在藥物治療的同時，還要注意患者的精神、心理治療。

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編輯/安樺