鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床分析

摘要：目的 探討鼻內窺鏡手術對于慢性鼻竇炎伴發鼻息肉患者的治療效果。方法 選取我院收治的80例慢性鼻竇炎伴發鼻息肉患者，隨機分為觀察組和對照組各40例。對照組采用單純的鼻內鏡手術治療，觀察組在對照組基礎上術前術后加用糖皮質激素，隨訪6個月，比較兩組患者臨床總有效率和術后復發率。結果 對照組總有效率為77.5%（31/40），術后復發率為22.5%（9/40），觀察組總有效率為95%（38/40），術后復發率為5%（2/40），觀察組治療效果明顯優于對照組，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論 鼻內窺鏡手術對于慢性鼻竇炎伴發鼻息肉患者效果顯著，其治愈率高，復發率低。在手術前后加用糖皮質激素能顯著提高臨床療效，值得臨床推廣使用。

關鍵詞：鼻內窺鏡手術；慢性鼻竇炎；鼻息肉；臨床療效

中圖分類號：R765.4 文獻標識碼：A

Abstract：Objective To investigate the effect of endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis accompanied with nasal polyps. Methods Eighty cases of patients with chronic sinusitis accompanied with nasal polyps were randomly divided into control group （using the endoscopic sinus surgery） and observation group （using endoscopic sinus surgery plus glucocorticosteroid before and after the operation） in our hospital. There were 40 patients in each group. The clinical total effective rate and recurrence rate of two groups were compared after 6 months' follow-up. Results In the control group， total effective rate was 72.0%， recurrence rate was 15.47%； in the observation group， total effective rate was 94.0%， recurrence rate was 4.69%. There was statistically significant difference （P<0.05） between the two groups. The clinical efficacy in the observation group was obviously better than that in the control group. Conclusion Endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis accompanied with nasal polyps has high cure rate and low recurrence rate. The use of the glucocorticosteroid before and after the operation can improve the clinical efficacy obviously. It is worthy of widely using in the clinical work.

Key words：Endoscopic sinus surgery； Chronic sinusitis； Polyps； Clinical efficacy

慢性鼻竇炎伴發鼻息肉為鼻部常見病之一，多數認為慢性感染和變態反應是致病的可能原因，因此有變態反應性鼻炎和慢性鼻竇炎的患者常并發此病[1]。近年發現其與阿司匹林耐受不良、內源性哮喘等全身性疾病也有密切聯系。臨床CT片可發現鼻腔軟組織影、鼻竇內密度增高、黏膜增厚等表現。臨床表現為持續性鼻塞、嗅覺減退、流涕、頭痛等癥狀，臨床治療多先給予藥物治療，當藥物治療無效后給予手術治療。本文將糖皮質激素應用于鼻內鏡手術治療前后，通過觀察臨床療效，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2009年1月～2013年7月共收治慢性鼻竇炎伴發鼻息肉患者80例，男性42 例，女性38例，年齡在18～62歲，所有患者無其它嚴重疾病或糖皮質激素應用禁忌證。80例患者隨機分為觀察組和對照組各40例。對照組采用單純的鼻內鏡手術治療，觀察組在對照組基礎上術前術后加用糖皮質激素，隨訪6個月，比較兩組患者臨床總有效率和術后復發率。參考?？诜中蜆藴?，II型1期患者11例，II型2 期患者32例，II型3 期患者29例，III型患者8例。兩組患者在基本臨床資料、病程、病情等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 術前認真閱讀分析鼻竇CT結果，充分了解患者的鼻竇病變范圍。根據病情及患者對疼痛的耐受能力綜合分析選擇麻醉方式，骨質增生明顯和伴有高血壓病者多采用全身麻醉。本組全身麻醉12例，局部麻醉68例。局部麻醉加強化用1%丁卡因加0.1%腎上腺素2～3ml的浸潤棉片行中鼻道、鼻底及鼻中隔黏膜表面麻醉2～3次，再以1%利多卡因加少許0.1%腎上腺素行鼻腔鼻息肉及術區黏膜麻醉，直至麻醉滿意。

0°鏡下先用杭州天松電動吸切器將鼻腔多發性息肉及中鼻甲部分息肉樣變組織切除，以便更好地辨認鼻腔解剖標志[1]。對有明顯的鼻中隔偏曲及下鼻甲肥厚者，分別于鼻竇術前矯正中隔及下鼻甲部分切除，伴中鼻甲肥厚或息肉樣變及泡性中鼻甲者行中鼻甲成形，前緣或下緣過長者行前下緣部分切除。然后根據鼻竇炎或鼻息肉病變的范圍和部位選擇不同的術式。采用Messerklinger技術切除殘留鉤突，根據患者具體病變范圍開放前后組篩竇、額竇、蝶竇及擴大上頜竇自然口，術中盡量用吸切器切除竇腔息肉及吸凈竇內黏膿，減少用鉗撕扯黏膜以保留正常黏膜及適當篩竇骨隔。如上頜竇病變嚴重難以清理，可配合用下鼻道開窗聯合進路手術。術中出血約20～350ml，平均70ml。術畢以含腎上腺素生理鹽水棉片填塞術腔片刻，觀察無明顯出血者用凡士林油紗條填塞。

1.3圍手術期處理及鼻腔清理 兩組患者術前1w使用口服抗生素。觀察組在此基礎上，術前1w、術后1w口服糖皮質激素藥物強的松片30mg，1次/d。觀察組患者鼻部同時使用皮質類固醇激素輔舒良噴霧劑。合并高血壓病者降血壓治療至接近正常水平，糖尿病者空腹血糖控制在8mmol/L以下方予施行手術。術后第1d抽取部分紗條，術后第2d拔除鼻腔剩余填塞物，如無出血，即吸除鼻腔分泌物。術后靜脈使用抗生素7d，3d后每天予含抗生素及激素的高滲鹽水行鼻腔沖洗3d，從第4、5d開始每天清理鼻腔、術腔的血塊和分泌物。術后第1個月每7～10d鼻內鏡下行鼻腔清理1次，第2～3個月每15～20d清理1次，如術腔有囊泡、肉芽、息肉，即予以徹底清理，如有竇口狹窄即重新擴大竇口，直至術腔上皮化。術后即口服吉諾通（強力稀化粘素）0.3g，3 次/d，鼻淵舒口服液10ml，2 次/d，口服，堅持1個月。

1.4療效評價 根據《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準》[2]規定。①治愈：表現為癥狀消失、無膿性分泌物、黏膜上皮化、竇口開放良好。②好轉：表現為癥狀改善，局部區域肥厚、水腫，形成肉芽。③無效：表現為癥狀沒有改善，竇口狹窄，術腔粘連，竇腔形成較小息肉或者鼻道產生較多膿性分泌物?？傆行?（治愈+好轉）/總例數×100%。比較兩組患者臨床總有效率和術后復發率。

1.5統計學處理 本研究采用SPSS17.0 進行數據統計，計量資料用t檢驗，定性資料比較用χ2檢驗，P<0.05差異具有統計學意義。

2 結果

對照組例數為40例，治愈24例，好轉7例，無效9例，總有效率為77.5%（31/40），術后復發率為22.5%（9/40）。觀察組例數為40 例，治愈30例，好轉8例，無效2例，總有效率為95%（38/40），術后復發率為5%（2/40）。觀察組治療效果明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

鼻息肉的發病機制尚無確切的定論，其臨床治療方法也有較大爭論，學多學者認為藥物保守治療較好，雖然藥物保守治療時間周期長，但復發概率小。也有部分人認為，手術治療快速、安全、有效，能及時緩解患者臨床癥狀，提高患者生活質量，但手術切除后易復發。鼻內窺鏡手術用于對鼻息肉鼻竇炎患者的治療，疼痛感輕，創傷小，復發率低，比傳統手術治療科技含量更高。鼻內鏡不僅能夠發現鼻腔深部的病變，而且能夠在不同角度的鏡頭輔助下，早期發現鼻竇內部細微的病變組織，比如鼻竇內息肉、囊腫和腫瘤等，便于醫生精準的進行手術，剔除病變組織。還可以盡可能保留鼻腔內正常黏膜和生理功能，有利于引流通道的形成和早日恢復，術后復發率低。操作醫師需要具備扎實的人體鼻腔解剖結構知識，根據CT 顯示的病變范圍迅速、準確的切除較大息肉組織，保留患者鼻腔內黏膜的完整性，充分止血，保持術野清晰，術中擴大上頜竇口時向前后方向擴展，注意竇口下內壁黏膜的完整性，對于鼻中隔偏曲的患者術中予以矯正。在手術中患者所遭受的痛苦較傳統方式大大降低，術后可以取得較好治療效果[1]。研究結果表明，鼻內窺鏡手術在清除病灶的同時，盡可能保留了鼻腔鼻竇正常的功能及結構，達到了重建和改善鼻竇通氣引流功能的目的[1]。

慢性鼻竇炎鼻息肉病理生理的核心問題是各種原因導致的鼻竇口狹窄或阻塞以及黏液纖毛清除功能障礙[3]。手術已解除竇口狹窄或阻塞，僅僅是整體治療方案中的第一步，手術后緊接著的就是上皮再生恢復階段的開始。上皮化再生是一個較為漫長的過程，實際就是創面愈合（或稱為上皮化）和病變再生的相互競爭過程。這種相互競爭可以向2個不同的方向發展：①創面愈合成為主體使術腔向上皮化不斷發展，最終完成上皮化；②病變再生成為主流，囊泡、肉芽、息肉、結締組織再生導致不全上皮化或粘連，竇口和術腔部分甚至完全阻塞，形成遷延性炎癥，影響手術療效甚至手術失敗。因此，如何促進手術后黏膜的上皮化成為提高鼻竇手術療效的一個關鍵問題[3]。所以我們在術后拔除鼻腔填塞物后即予生理鹽水沖洗術腔，同時服用黏液促排劑吉諾通。這樣有助于增加局部血液循環有效分解纖維素偽膜、血痂和黏液痂，稀化黏膜面之間的纖維素性粘連，并促進黏液纖毛清除功能，這些均有利于激發創面的清潔和愈合過程。

導致慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡術后復發的原因復雜，主要有以下4個方面[4～6]：①存在各種鼻腔及鼻竇解剖變異未予矯正。梁鶯等[3]提出鼻內鏡術后復發患者多數存在著鼻腔及鼻竇結構異常。鼻腔解剖異常尤其是竇口鼻道復合體變異是鼻竇炎發生、發展以及病變遷延不愈的病理基礎。主要有中鼻甲結構異常，如泡性中鼻甲、反向彎曲、中鼻甲肥厚增生或前下緣過長未予適當修整成形；Moses等[4]認為鼻中隔偏曲亦是影響鼻內鏡手術療效的因素之一，對于部分鼻中隔偏曲不嚴重者，術中因用腎上腺素棉片收縮后可顯示中鼻道標志，而常誤認為不影響篩竇開放被保留下來，這些因素均可導致竇口鼻道復合體狹窄。然而慢性鼻竇炎患者卻由于竇腔黏膜的廣泛炎癥、竇內黏膿需要一段時間通暢引流，加之鼻內鏡術后術腔將出現不同程度黏膜腫脹，鼻腔清理時又易造成一定的損傷，從而更需要較正常者寬暢的竇口鼻道復合體以便通氣引流，使長期慢性炎癥的受損黏膜功能得以逐漸恢復；②前期手術時部分病變竇腔開放不全。尤其是額隱窩及鼻丘氣房未充分開放，額竇及前組篩竇內病變清除不徹底和引流不暢，導致局部炎癥堵塞，繼而可發生增生及粘連性病變；③各種原因所致的術腔增生粘連。如前期手術由于操作過度，過多切除篩竇骨質未保留適當篩房骨隔，術后易造成術腔纖維結締組織或骨質的增生；中鼻甲根部的損傷或中鼻甲基板后份切除過多，可導致中鼻甲外移粘連；圍手術期未適當用藥控制炎癥，患者未按時復診行鼻腔清理，導致術腔囊泡和膿血痂等病變未能及時清理，或狹窄的竇口未得以及時分離擴大，術腔引流受阻而引起肉芽增生和術腔粘連；④存在變應性炎癥和鼻息肉。有少數患者屬于過敏體質，機體易出現變應性炎癥，手術即使矯正各鼻腔解剖變異，鼻竇開放完全，術后鼻腔及鼻竇仍反復出現變應性炎癥，黏膜長期腫脹導致術腔及竇口狹窄阻塞。

本文將藥物治療和手術治療相結合，在鼻內鏡手術切除的同時，給予患者糖皮質激素類藥物，通過觀察臨床療效發現，患者臨床治療效果較好，總有效率顯著優于單純手術患者。進一步研究發現，糖皮質激素類藥物之所以能提高臨床療效，基于以下幾點[7，8]：糖皮質激素類藥物能降低血管的通透性，同時能穩定黏膜和血管的內皮細胞，保證其良好的屏障作用； 另外，糖皮質激素類藥物具有抗炎作用，能減輕鼻息肉的炎性反應及減緩病情發展，在鼻內鏡下手術切除鼻息肉手術中，將糖皮質激素應用于手術切除前后能強化治療效果，具有重要的臨床應用價值。

影響慢性鼻竇炎鼻息肉療效的因素亦較多。復發性鼻竇炎由于病變范圍廣，炎癥持續時間長，鼻竇病變黏膜纖毛排泄功能受損嚴重，甚至導致竇腔黏膜的肥厚增生性病變，對于復發性鼻竇炎筆者認為需強調充分合理的綜合治療以提高療效，總結需注意以下3個方面以控制復發：①妥善的圍手術期處理，是減少術后復發的基礎。其中包括抗生素及激素的充分合理應用，以控制圍術期感染和變應性炎癥，減少術中出血和不必要的手術范圍，并促進術后炎癥消退、降低復發率及提高手術療效[9]；②術者熟悉鼻腔及鼻竇解剖，具有熟練的鼻內鏡手術操作技巧，能徹底清除殘余炎癥氣房和矯正鼻腔解剖變異，可以提高手術安全性，是有效控制復發的關鍵[10]；③術后隨訪和定期鼻腔清理以及手術適應證的合理確定也是影響療效的因素之一。存在廣泛變應性炎癥，即鼻息肉病者則往往效果不佳[11]。此外，筆者認為首次鼻內鏡手術盡可能勿選擇在青少年期施行，因為此時患者存在發育尚未成熟、鼻腔較窄和反應增生能力較強的特性，術后容易因為肉芽或骨質增生導致術腔狹窄、引流不暢及鼻腔清理不便等問題，相對容易出現術后復發[11]。故對于該類患者，首先應盡量采取綜合保守治療以改善或控制鼻竇炎癥，經系統治療后仍效果不佳者待其度過青少年期再施行鼻內鏡手術為宜。但個別鼻竇炎嚴重、鼻腔有多發性息肉增生造成明顯炎癥堵塞者除外。

4 結論

綜上所述，鼻內窺鏡下手術具有明視、微創等特點，治療慢性鼻竇炎和鼻息肉效果顯著，復發率低，并且有效改善患者臨床癥狀，減輕患者的痛苦和經濟負擔。在手術前后加用糖皮質激素能顯著提高臨床療效，值得臨床推廣使用。

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編輯/安樺