循證護理在食管癌術后患者腸內營養并發癥管理中的應用

摘要：目的 討論應用循證護理對食管癌患者術后進行腸內營養的管理效果。方法 對136 例食管癌術后患者行腸內營養的病例隨機分為實驗組（循證護理組）和對照組（非循證護理組）各68 例，實驗組采用系統的循證護理方法，對照組實施常規護理。觀察兩組患者腸內營養的效果。結果 循證護理組腸內營養并發癥的發生率明顯低于非循證護理組，兩組差異有顯著意義（P<0.05）。結論 應用循證護理能提高食管癌術后患者腸內營養管理的質量，加速患者術后身體的康復。

關鍵詞：循證護理；食管癌術后；腸內營養；并發癥管理

Abstract：Objective Discuss the application of evidence-based nursing of Enteral nutrition in postoperative patients with esophageal cancer management. Methods 136 cases of postoperative Enteral nutrition in patients with esophageal cancer cases were randomly divided into two groups （eBn）， and a control group （non-evidence-based care group） in 68 cases . Experimental system of evidence-based nursing， Control group received routine care. Observe the effect of Enteral nutrition between two groups . Observe the effect of Enteral nutrition between two groups . Results Evidence-based care team significantly lower incidence of complications of Enteral nutrition group of evidence-based nursing， Difference between the two groups was significant （P﹤ 0.05）. Conclusion Application of evidence-based nursing to improve the quality of management of postoperative Enteral nutrition in patients with esophageal cancer， accelerated postoperative rehabilitation of the body.

Key words：Evdence-based nursing； After resection of esophageal Carcinoma； Enteral nutrition； Management of complications

循證護理是一種新的臨床護理理念，是伴隨著循證醫學的發展而迅速發展起來的護理方法。它以證據為基礎，批判地接受現有的專業知識并將其轉化為可應用于臨床實踐的依據，減少護理工作的易變性，使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為基礎的有證可循的現代護理發展，其核心就是運用最可靠的科學依據為患者服務[1]。食管癌術后早期腸內營養支持越來越廣的應用與臨床，但在腸內營養的過程中也容易并發一些不良反應。為了提高食管癌患者術后腸內營養的質量，筆者將循證護理應用于腸內營養管理過程中，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015 年4月～10 月對136 例食管癌術后經十二指腸營養管行腸內營養的患者隨機分為實驗組和對照組，各68例，兩組年齡、性別、體質等方面無明顯差異。實驗組進行循證護理，對照組實施非循證護理，觀察兩組患者實施腸內營養后的效果。

1.2循證護理程序及實踐 由護士長（本科學歷）和2 名組員（學歷均為大專以上，工作10年以上）組成循證護理小組，均接受過循證護理知識培訓，掌握了有效的循證護理方法。

1.2.1胃腸道反應 提出問題：食管癌術后行腸內營養的患者剛開始時出現腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘等。

循證支持：出現上述癥狀可能原因有：營養液不恰當的配方、不耐受乳糖或輸注營養液的速度、濃度、溫度不合適、營養液被污染或與患者低蛋白血癥導致腸黏膜水腫等有關，發生便秘原因與患者年齡偏大、身體虛弱、長期臥床以及手術麻醉導致腸蠕動減弱有關。

護理干預：腸內營養制劑的選擇，根據食管癌術后患者的胃腸功能來選擇合適的營養液，同時也要考慮患者的經濟條件，經濟條件差的，可以選擇粉劑自行配制，配制時要求嚴格無菌操作，配制后置冰箱內冷藏保存，24h 內使用，24h后重新配備。輸注營養液時要注意循序漸進，速度由慢到快，濃度由低到高，容量由少到多，用加熱器將溫度控制在37℃左右，沒有加熱器的，可將輸注管通過熱水袋以達到加熱的目的。在輸注營養液時要嚴密觀察患者胃腸道的反應，如出現上述癥狀，則要及時調整營養液的濃度、量和速度。便秘者，幫助其勤翻身拍背和活動四肢，順時針沿著結腸方向按摩腹部，患者排便時幫助遮擋，協助床上排便，2～3d無大便應及時通知醫生行通便處理。出現腹瀉時，應密切觀察大便的量、性狀，并留取標本送檢，同時做好肛門護理。觀察營養液有無被污染。為預防腹脹和便秘可選用含膳食纖維的腸內營養制劑，比如能全力，由于內含豐富的大豆多糖纖維，經臨床驗證能有效控制便秘和腹瀉的發生。

1.2.2營養失調 提出問題：機體因胃腸功能紊亂致營養失調，表現為低于機體需要量。循證支持：機體消化吸收功能障礙。

護理干預：評估患者病情和營養狀況，準確記錄患者腸內營養的注入量，向其宣傳營養知識，鼓勵并協助患者多翻身，注入食物后保持半臥位以促進營養液的排空與吸收，定期測量體重，并做好記錄，注意監測白蛋白、血紅蛋白等指標的變化情況。

1.2.3十二指腸營養管易位和堵塞 提出問題：十二指腸營養管固定不牢固導致易位，營養液輸注過程中出現堵塞現象。

循證支持：十二指腸營養管固定不牢，十二指腸管會滑出。在管飼過程中，導管堵塞是常見的機械性并發癥之一[2-3]，且不易處置，可能耽誤患者的營養治療。經管道給藥或沖洗不充分、營養液過于粘稠、輸入速度過慢等容易引起管道堵塞。

護理干預：固定十二指腸營養管要用布制或綢制膠布，千萬不能用紙制膠布，不能和胃管一并固定，隨時防止膠布被浸濕。避免扭曲、折疊，每天輸注前要常規檢查管道是否有易位，密切觀察體外十二指腸營養管的長度。發生嘔吐、強烈咳嗽等現象時應及時尋找原因，及時發現有誤管道異位。營養液要搖勻，輸注期間加強巡視。碾碎的藥物不能混入營養液中一并輸入，應單獨用空針灌入。定時用溫開水或生理鹽水沖洗管道，尤其是輸注較黏稠、含膳食纖維多的腸內營養制劑時，應及時沖洗防止堵塞。條件好的可用營養泵勻速泵入，泵完后務必要用溫開水沖洗管道，保證管內無營養液的殘留。

1.2.4口腔感染 提出問題：未經口進食，不及時行口腔護理容易引發口腔感染。

循證支持：較長時間的禁食、留置胃管及十二指腸營養管的刺激。

護理干預：密切觀察并記錄口腔黏膜的情況，向患者及家屬講述口腔感染的危害性，比如口腔感染可導致呼吸道并發癥的發生，延緩機體的康復等，使其能積極配合實施口腔護理。口唇干裂者，涂石蠟油保護。長期留置胃管和十二指腸營養管的患者，液體石蠟的充分潤滑，可減輕胃管和十二指腸營養管對局部黏膜的壓迫粘連，避免潰瘍的發生[4]。

1.2.5焦慮消極心理 提出問題：此類患者生活質量差，易產生焦慮消極心理。

循證支持：我院地處偏遠的二線城市，大多數患者經濟條件并不寬裕，營養支持需要的費用又相對較高，食管癌的治療時間長，腸內營養的初期患者出現腹脹、腹瀉等不良反應，這些因素都容易導致患者出現負性心理。

護理干預：營養支持前告訴患者及其家屬營養支持的必要性和重要性、輸注時的注意事項等；解釋腸內營養過程中可能出現的并發癥及應對措施；多與患者溝通，仔細觀察患者病情及情緒的變化；指導家屬做好配合，予以患者心理支持和鼓勵，幫助其積極配合，以順利完成營養支持治療。

1.2.6誤吸、反流 提出問題：吞咽咳嗽反射減弱者、胃排空不良者易發生誤吸、反流。

循證支持：吞咽反射減弱，管飼速度太快，一次性量過多都可引起誤吸、反流。

護理干預：評估患者的意識狀況、咽反射情況和有無誤吸的高危因素存在。管飼期間及管飼后30min抬高床頭30°，避免反流。每次管飼前確定十二指腸管未移位，嚴格控制速度。一旦發生誤吸，立即采取急救措施。

1.3統計分析 采用SPSS11.0 軟件進行分析，采用百分率、均數進行統計描述，計數資料用χ2 檢驗。

2 結果

實驗組和對照組并發癥的發生有顯著差異。兩組患者的年齡、性別、病情等一般情況差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

3 討論

應用循證護理方法進行循證護理是醫學護理的一個發展方向[5]。食管癌患者因吞咽困難和腫瘤消耗，往往伴有不同程度的營養不良，手術的創傷和應激反應往往會加重營養不良[6]。而營養不良是導致患者術后免疫功能低下、術后感染、切口愈合延遲的直接原因[7-8]。對食管癌患者術后進行良好的營養支持成為食管癌手術成功及改善術后生存質量的重要保障[9]。Rothine NC 等[10]研究表明小腸的蠕動和腸鳴音在術后2h 即恢復。Baskin 等研究表明，消化道手術后，小腸的蠕動、消化和吸收功能在6～12h 即可恢復。因此腹部手術或創傷后24h 內行腸內營養是可行和安全有效的，這為早期腸內營養提供了理論依據。腸內營養不僅可改善患者術后的營養狀況，而且還具有調節免疫的作用，提高細胞免疫功能，增加患者術后抵抗感染的能力[11]。但臨床上患者實施腸內營養的過程中，并非每個患者都達到了理想的效果。很多患者都出現了一些不同程度的不良反應，如：胃腸不適、焦慮、口腔感染、營養失調、管道堵塞、誤吸反流等。筆者通過循證護理的手段，提出問題、分析問題，然后給與患者相應的護理干預，通過對比觀察分析得出，通過循證護理的手段，提出問題尋找并運用證據，有目的有計劃的向患者提供個性化服務，患者的上述不良反應明顯減少或消失。

綜上所述，循證護理大大提高了食管癌患者術后腸內營養的管理質量，加速了患者術后身體的康復，提高了患者及家屬的滿意度。

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編輯/金昊天