多層螺旋CT對女性右下腹疼痛的診斷價值

摘要：目的 探討女性右下腹疼痛的多層螺旋CT診斷價值。方法 回顧分析45例女性右下腹疼痛病變的影像學資料，并加以總結。結果 本組45例女性右下腹疼痛病例，其中闌尾炎8例；輸尿管結石5例；宮外孕5例；子宮內膜異位3例；輸卵管積水5例；輸卵管積膿6例；卵巢囊腫6例；卵巢囊腺瘤4例和卵巢囊腺癌3例。結論 多層螺旋CT對右下腹疼痛的診斷具有客觀、簡便、快速、準確的應用價值，為首選的影像檢查方法，并有助于外科術前指導和臨床治療的療效評價。

關鍵詞：女性；右下腹部；疼痛；計算機體層成像；診斷

Abstract：Objective To evaluate the diagnostic value of multi-slice spiral CT in right lower quadrant pain with female. Methods Imaging findings with right lower quadrant pain with female in 45 cases were retrospectively analyzed.Results 45 cases with right lower quadrant pain with female. Among of them， appendicitis in 8 cases，ureteral calculus in 5 cases，ectopic pregnancy in 5 cases，endometriosis in 3 cases，hydrosalpinx in 5 cases， pyosalpinx in 6 cases， ovarian cyst in 6 cases，ovarian cystadenoma in 4 cases and ovaries cystadenocarcinoma in 3 cases.Conclusion Multi-slice spiral CT in the diagnosis of right lower quadrant pain shows objective， simple， rapid and accurate application value， which can be used as the preferred imaging method and it's effective for the surgery preoperative guidance and evaluation of medical treatment.

Key words：Feminie；Right lower quadrant； Pain；Computed tomography； Diagnosis

右下腹疼痛是臨床較為常見的疾病，導致右下腹疼痛的病因很多，除右側輸尿管下段結石、回盲部病變等，在女性還有右側輸卵管、卵巢等方面的病變，準確的診斷和鑒別診斷有助于外科術前指導和臨床治療的療效評價，同時可以減輕或者避免并發(fā)癥的發(fā)生。螺旋CT在臨床運用之前，對急性右下腹疼痛的診斷正確率不超過60%，隨著螺旋CT的廣泛應用，大大提高診斷正確率，文獻報道診斷正確率高達90%以上[1，2]。本文回顧分析2012年4月～2015年4月經(jīng)臨床和手術證實的女性右下腹疼痛45例的臨床和影像學資料，探討多層螺旋CT對女性右下腹疼痛的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組45例，為我院2012年4月～2015年4月臨床和影像學檢查完整的女性右下腹疼痛病例。年齡為20～67歲，平均年齡44.250歲。臨床上以右下腹疼痛為主，伴有腹脹、惡心嘔吐5例，腹膜刺激征3例，腸鳴音消失或減弱5例，部分病例伴發(fā)熱和白細胞、血小板計數(shù)稍升高。

1.2方法 X線腹部平片檢查才用SIEMENS AXIOM Aristos TX Fluorospot compact FD數(shù)字DRX線攝影系統(tǒng)，靶片距1000mm～1500mm，常規(guī)攝取立、臥位，曝光條件根據(jù)病情和患者體厚進行恰當?shù)倪x擇。CT檢查采用德國 Siemens Somatom Sensation 64 CT 2007S螺旋 CT機或Siemens Somatom Emotion 16螺旋CT機行全腹部掃描。掃描參數(shù)：120Kv，120mA，準直寬度0.6mm，pitch 1.2，重建層厚7mm。增強采用碘海醇1.3～1.5ml/kg，速率3.0～3.5ml/s。動脈期30S及靜脈期70S掃描。在工作站行圖像后處理。運用容積成像（VR），多平面重組（MPR），最大密度投影（ MIP）后處理軟件，結合橫斷面CT圖像進行分析評價。

2 結果

45例女性例右下腹疼痛患者，圖像分析由2名副主任醫(yī)師采用盲法在PACS工作站上進行回顧性分析，其中闌尾炎8例，表現(xiàn)為闌尾橫徑增大，闌尾壁增厚和強化，闌尾周圍脂肪條索影，部分病例可伴有盲腸壁局限性水腫或增厚；輸尿管結石5例，表現(xiàn)為擴張輸尿管腔內點、短條狀高密度影；宮外孕5例，表現(xiàn)為為附件區(qū)出現(xiàn)大小不等的囊性混雜密度的腫塊，結節(jié)狀胚芽結構與條狀血管；子宮內膜異位3例，表現(xiàn)為表現(xiàn)為子宮旁單房或多房囊性腫塊； 輸卵管積水5例和輸卵管積膿6例，表現(xiàn)為管狀、多囊狀或單囊狀結構，輸卵管積水的CT表現(xiàn)為管狀及臘腸狀、多囊狀或囊狀腫塊，壁光整清楚，增強后輕微強化，周圍無明顯炎癥反應。輸卵管卵巢膿腫的CT表現(xiàn)為厚壁腫塊，腫塊壁顯示增厚，邊界一般較模糊，增強后呈分層狀強化或均勻強化，液性部分無強化；卵巢囊腺瘤4例和卵巢囊腺癌3例，表現(xiàn)為圓形或橢圓形單房或多房囊狀影。

3 討論

3.1右下腹病變的診斷傳統(tǒng)上以超聲、X線鋇劑灌腸和結腸鏡檢查為主要手段，但以上檢查均不能直接顯示病變及周圍組織結構的關系，具有局限性。CT的臨床運用，特別是多層螺旋CT的廣泛臨床應用，以其檢查速度快，無創(chuàng)傷，對病變的空間和密度分辨力高等，在右下腹病變的診斷及鑒別診斷起到了重要的作用。

3.2急性闌尾炎的典型表現(xiàn)為闌尾橫徑增大（>6mm），闌尾壁增厚和強化，闌尾周圍脂肪條索影，部分病例可伴有盲腸壁局限性水腫或增厚，特點是病變以闌尾為主，盲腸病變較局限。有時闌尾炎也可可表現(xiàn)為以盲腸壁增厚及周圍脂肪內索條病變?yōu)橹鳎姴坏矫黠@的闌尾炎性病變。多層螺旋CT的MPR及CPR可明顯提高闌尾炎直接征象和闌尾結石等間接征象的顯示，有助于闌尾炎的診斷[3]。

3.3輸尿管結石在CT影像分為直接征象和間接征象，直接征象表現(xiàn)為擴張輸尿管腔內點、短條狀高密度影，可顯著與周圍軟組織的密度區(qū)分開，其CT值多為200～300Hu，同時伴有\(zhòng)"邊框征\"（rim sign），為結石周圍組織水腫所致。間接征象為腎孟、輸尿管積水，表現(xiàn)為結石造成梗阻的以上層面的腎孟、輸尿管擴張；輸尿管壁毛糙增粗（軟組織邊緣征），此為輸尿管結石較為特異性的征象，可作為與盆腔靜脈石鑒別征象；腎臟增大，該征象的出現(xiàn)與尿路梗阻壓力升高有關；腎周炎，輸尿管結石可引起急性尿路梗阻，可出現(xiàn)腎周筋膜增厚、腎旁前、后間隙及腎周間隙等區(qū)域內的滲出或積液，梗阻不斷加重導致尿路梗阻性腎周炎[4，5]。

3.4宮外孕具有特征性CT影像學表現(xiàn)，根據(jù)孕囊的位置可推測妊娠的部位，為臨床選擇術式提供依據(jù)，具有重要的臨床價值。常見CT征象為附件區(qū)出現(xiàn)大小不等的囊性混雜密度的腫塊，結節(jié)狀胚芽結構與條狀血管，CT值為10～30Hu。當胎囊壁增厚時，胎囊壁密度逐漸增高，出現(xiàn)面包圈樣變，可作為宮外孕間接征象。妊娠破裂后的出血灶與孕囊一起在盆腔內附件區(qū)或子宮周圍形成的混雜密度包塊，出血增多時彌散于盆腔，缺血時可逐漸使血管攣縮閉塞進而引起胚胎死亡。陳舊性宮外孕的CT征象為囊壁增厚，呈現(xiàn)環(huán)形強化且增厚不規(guī)則；囊內密度不均勻，可出現(xiàn)無強化現(xiàn)象、點狀高密度或花環(huán)狀高密度；囊周血管增多、增粗，胎囊端出現(xiàn)變細、中斷、扭曲、擴張的現(xiàn)象[6，7]。

3.5盆腔子宮內膜異位癥的典型CT表現(xiàn)為子宮旁單房或多房囊性腫塊，多房主要因纖維組織增生使囊內出現(xiàn)分隔而形成，CT值在10～70Hu。囊腫呈較高密度時常由于囊內血液粘稠或蛋白含量較高，而較低密度則代表囊內陳舊性出血或蛋白含量低。囊壁常可顯示，也可因囊液密度較高而顯示不清。早期病變囊壁常較薄，CT可能不顯示，隨著纖維化發(fā)展而增厚，也可厚薄不均，但常無壁結節(jié)。卵巢子宮內膜異位囊腫破裂后內容物外溢，產生炎性反應及纖維化，引起周圍組織器官粘連，病灶邊緣不清。有學者認為卵巢子宮內膜異位囊腫雙側發(fā)生，并與子宮緊連，即\"三連體\"征，具有一定的特異性[8，9]。

3.6輸卵管卵巢膿腫與輸卵管積水的形態(tài)表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為管狀、多囊狀或單囊狀結構。輸卵管積水的CT表現(xiàn)為管狀及臘腸狀、多囊狀或囊狀腫塊，壁光整清楚，增強后輕微強化，周圍無明顯炎癥反應。輸卵管卵巢膿腫的CT表現(xiàn)為厚壁腫塊，腫塊壁顯示增厚，邊界一般較模糊，增強后呈分層狀強化或均勻強化，液性部分無強化。輸卵管內液體密度取決于液體成分的組成，單純積水通常表現(xiàn)為低密度影；若含血性或蛋白質成分較多，則密度增高。管狀型病變CT表現(xiàn)為擴張的輸卵管形成C形或S形管狀影，較長節(jié)段擴張的輸卵管由于熟膜形成不全分隔而呈臘腸狀，管狀表現(xiàn)是輸卵管卵巢膿腫或輸卵管積水最常見的表現(xiàn)。多囊型病變CT表現(xiàn)為囊性腫塊內多房分隔表現(xiàn)，輸卵管卵巢膿腫或輸卵管積水在連續(xù)層面或結合MPR觀察時，分隔表現(xiàn)為不全性分隔，這是因為輸卵管擴張積膿或輸卵管積水時輸卵管膨大延長，而輸卵管系膜限制了擴張輸卵管的伸展，從而扭曲成團，形成多囊狀表現(xiàn)，各個囊間相通，所以為不完全分隔，盡管多囊型輸卵管卵巢膿腫及輸卵管積水的發(fā)病率不高，但該征象對鑒別附件區(qū)其他多囊性病變有重要意義。多囊型病變的另一個重要征象是呈分葉狀表現(xiàn)，囊性腫塊壁外緣形成\"3\"字形切跡。多個\"分房囊腫\"實際上是由于擴張輸卵管扭曲堆積而成，擴張輸卵管有一定的張力，互相擠壓，于斷面圖像上形成切跡表現(xiàn)，這是分葉征象形成的基礎，也是輸卵管卵巢膿腫或輸卵管積水的特征性征象[10]。

3.7卵巢囊腺瘤和囊腺癌的CT特征各具代表性，亦存在一定的重合性。單純漿液性囊腺瘤CT表現(xiàn)為單房囊腫樣，囊液密度均勻，囊壁光整清楚，壁厚均勻，少數(shù)為多房性改變，但囊內間隔細少，分房間密度相近。交界性漿液性囊腺瘤介于良、惡性之間，具備某些惡性特征，屬于低度惡性， CT表現(xiàn)多為單房或多房囊實性腫瘤，腫瘤形態(tài)多樣、不規(guī)則，內部結構混雜且可有強化，壁厚可一致或不均，厚度大多超過3mm，囊壁附著多個乳頭狀壁結節(jié)困。粘液性囊腺瘤較漿液性囊腺瘤少見，粘液性囊腺瘤比漿液性囊腺瘤大，平均直徑一般在10cm以上，壁薄，邊緣光滑，邊界較清晰，囊內液體較稠，CT值高于水，低于軟組織，囊內可見多個細條樣間隔，間隔光滑或毛糙，亦可厚薄不均，分隔將囊分隔為大小不等囊影，密度可相同或有較大差異，特征性表現(xiàn)為1個房內套有1個或多個子房。

漿液性或粘液性囊腺癌大多由囊腺瘤惡變而來，是卵巢癌中最常見組織類型，一般病灶體積較大，直徑多在4～5cm，以囊實性占位為主，實性成分居多，囊性成分較少。由于成分不同，粘液性較漿液性CT值高。其典型CT特征為：①病灶外形不規(guī)則，以分葉狀為主，邊界不清或欠清。囊壁不均勻增厚；②囊壁呈結節(jié)狀或乳頭狀改變并向囊內、外突出，壁結節(jié)是卵巢上皮性腫瘤的特征性表現(xiàn)，且結節(jié)的多少與腫瘤的惡化程度呈正相關；③由形態(tài)不規(guī)則的軟組織成分構成；④腫瘤鈣化，可在囊壁、分隔、壁結節(jié)及實質部分出現(xiàn)沙礫狀或不規(guī)則狀鈣化；⑤易侵犯盆腔臟器，包括子宮、直腸、膀朧及盆壁等，并伴有腹膜、大網(wǎng)膜轉移，可有腹水；⑥大多數(shù)占位增強掃描后，實性成分呈不均勻中等強化，囊性成分均不強化。囊壁乳頭狀贅生物明顯中等強化，強化后的實性部分內可見迂曲粗大的供血血管影；⑦卵巢囊腺癌主要發(fā)生腹腔種植轉移和播散轉移，重要特征之一是腹水，大量腹水是由于外生性乳頭的腫瘤細胞易脫落，種植于腹膜及盆腔器官表面而產生，尤其是有囊外壁結節(jié)的腫瘤易發(fā)生腹水[11-13]。

綜上所述，引起急性右下腹痛的病因不一，多層螺旋CT在對急性右下腹疼痛病因定性診斷中具有較高的診斷價值，是臨床診斷首選方法之一，特別是應用曲面重建、容積再現(xiàn)、最大密度投影等后處理方法進行全面觀察，并可以調節(jié)多種窗寬、窗位進行觀察，對普通放射、常規(guī)超聲檢查不能明確病因的，應積極行腹部CT檢查，以盡快明確病因，為臨床治療提供科學依據(jù)，并有助于外科術前指導和臨床治療的療效評價。

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編輯/金昊天