多科室聯(lián)合護理查房在心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后多器官功能衰竭患者的應(yīng)用

摘要：總結(jié)采用多科室聯(lián)合護理查房在1例心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后多器官功能衰竭患者的應(yīng)用。針對性提出護理措施，護理要點包括：合適體位、重視各種管道護理、提高皮膚護理技巧、有效監(jiān)測血流動力學(xué)、協(xié)助做好相關(guān)檢查等。患者入院后第7 d由于病情危重多器官功能衰竭死亡?；颊咴谠浩陂g得到精心護理，未發(fā)生護理相關(guān)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：多科室聯(lián)合護理；心肺復(fù)蘇術(shù)；多器官功能衰竭；應(yīng)用

護理查房是護理實踐中評價護理措施實施效果的主要方法，也是理論指導(dǎo)實踐，提高護理專業(yè)水平，提高護理質(zhì)量的重要手段之一。傳統(tǒng)的護理查房一般由患者所在科室單獨完成，但在危重患者的護理過程中，會涉及到多個科室，需要相關(guān)科室之間協(xié)調(diào)合作[1]。2015年4月，我院收治1例心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后多器官功能衰竭患者，患者存在多學(xué)科護理問題，護理部組織多科室聯(lián)合對該患者進行床邊護理查房，針對性指出護理問題，提出相關(guān)的各項護理措施，并得到有效實施?，F(xiàn)將多科室聯(lián)合查房過程及對該患者實施的護理措施報告如下。

1 臨床資料

患者男，28歲，因“胸悶2 d，腹痛1 d”于2015年3月31日門診就診，行腹部B超提示膽囊結(jié)石、血象升高，考慮腹痛查因，予禁飲、禁食、解痙、抑酸、抗感染等治療后患者腹痛緩解。4月2日上午8∶00患者感胸悶加重，呼吸急促、急查血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭、高鉀血癥，予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。于10∶08患者突然出現(xiàn)意識障礙、面色紫紺，立即給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸。于11∶30分出現(xiàn)心臟驟停，立即給予胸外心臟按壓、多巴胺升壓、靜滴碳酸氫鈉、電除顫等對癥處理后，患者逐漸恢復(fù)自主呼吸及心跳。為進一步診治，以“呼吸衰竭”收入院。入院初步診斷：心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后、急性呼吸衰竭、高鉀血癥、高乳酸血癥、休克查因、肺炎、膽石癥并感染、腎功能損害、陰囊炎、脂肪肝、壓瘡。

入院后予呼吸機輔助呼吸、抗感染、脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細胞、增強免疫、營養(yǎng)支持、血液凈化治療等對癥支持治療。經(jīng)治療后患者病情仍繼續(xù)加重，多次血氣分析均提示PO2在60 mmHg以下，氧合指數(shù)在60以下，指脈氧在85以下。于2015年4月9日9∶42患者家屬簽字放棄治療，要求停止使用呼吸機輔助呼吸、停用藥物等治療，放棄胸外心臟按壓、電除顫等搶救措施后，患者呼吸、血壓、心率進行性下降，至10∶11，患者心率下降為0，雙側(cè)瞳孔散大至邊緣，對光反射消失、心電圖提示為直線，予宣布臨床死亡?；颊呒覍賹χ委煿ぷ鞅硎纠斫猓瑢尵冗^程無異議。

2 護理

2.1多科室聯(lián)合護理查房的應(yīng)用 該患者入院后，急診重癥病房護士長立即向護理部匯報此例患者病情，護理部即派出主管該病區(qū)的護理部副主任到科室了解查看相關(guān)情況。經(jīng)查看患者后認為此例患者病情危重，涉及到多器官多系統(tǒng)的問題，護理問題復(fù)雜，需要相關(guān)科室護理專家共同討論，決定行多科室聯(lián)合護理查房，并采用床邊查房再討論的查房方式。

護理部組織了包括護理部、急診重癥病房、重癥病區(qū)、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、傷口治療師在內(nèi)的護理專家聯(lián)合護理查房。查房過程首先由患者所在病區(qū)的急診重癥病房護士長匯報患者病情與目前主要的治療措施，隨后聯(lián)合護理查房小組成員到病床查看患者，了解患者情況以及急待解決的護理問題，并深入討論。

查房過程認為，該患者神志昏迷，使用呼吸機輔助呼吸，行床邊血液透析，使用血管活性藥物維持血壓等治療措施，患者特肥胖體型（體重超過150 kg），全身重度水腫及皮膚褶皺處有散在破潰，陰囊糜爛，骶尾部不可分期壓瘡，對此病情危重患者的護理提出了更高的要求。經(jīng)過討論提出了包括改善患者體位、重視各種管道護理、提高皮膚護理技巧、有效監(jiān)測血流動力學(xué)、協(xié)助做好相關(guān)檢查等一系列護理問題與相關(guān)護理措施。

2.2護理措施

2.2.1加強體位護理 患者昏迷，不能自主翻身，且全身重度水腫，骶尾部有壓瘡，給患者睡氣墊床。氣墊床可以通過規(guī)律循環(huán)、交替充放氣的方式，不斷改變患者受壓部位的受壓點，縮短局部受壓時間[2]。保持床單清潔、干燥和平整，任何皺褶都會增加皮膚局部的壓力，該患者皮膚重度水腫時更容易導(dǎo)致皮膚破潰的發(fā)生。建立床頭翻身卡，翻身1次/h，翻身時避免使用推、拉、拖等動作，側(cè)臥位在背部使用枕頭進行支撐?；颊咧w保持功能位，兩膝蓋之間騎跨一個軟枕頭，兩踝部使用踝腳圈墊抬高，避免受壓。

2.2.2重視各種管道護理 患者留置有氣管插管、胃管、尿管、血液透析的管道，同時每天有多條輸液管、輸血管、靜脈泵靜注管道等。注意做好標(biāo)識，嚴格交接班。呼吸機相關(guān)性肺炎是ICU患者處于機械通氣狀態(tài)下最易發(fā)生的院內(nèi)感染性疾病之一[3]，口咽部細菌的下移擴散，已成為發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎最主要的因素[4]。對該例患者，加強聲門下分泌物的吸引，吸痰完畢，予純氧吸入2 min，并密切監(jiān)測囊內(nèi)壓力，使其壓力維持在20～30 cmH2O，并做好囊內(nèi)壓測量記錄。保持胃管、尿管引流通暢，在對患者翻身時注意觀察有無折疊。輸注晶體、膠體的輸液管道分別做好標(biāo)記，輸注不同液體時注意觀察有無配伍禁忌。

2.2.3提高皮膚護理技巧 皮膚護理是該患者臥床期間的護理重點內(nèi)容之一。該患者特肥胖體型（體重超過150 kg），全身重度水腫及皮膚褶皺處有散在破潰，陰囊糜爛，骶尾部不可分期壓瘡。根據(jù)患者情況翻身時采用軸線翻身，由于患者較重，翻身時2～4名護士同時協(xié)助。使用軟毛巾墊在腰背部及臀部，吸收汗液，保持床鋪柔軟清潔，衣服潮濕后立即更換，保持干燥?；颊咧囟人[，手腳皮膚透亮，皮膚抵抗力下降，注意觀察有無皮膚破潰發(fā)生。陰囊糜爛，采用洗必泰液對陰囊清洗，注意動作輕柔，3次/d，清洗后擦干。骶尾部壓瘡使用拜爾坦泡沫敷料減壓以保護受壓部位。每天評估一次壓瘡情況，針對性進行壓瘡護理。注意患者口腔清潔，防止口腔感染，給予口腔護理3次/d。

2.2.4有效監(jiān)測血流動力學(xué) 患者特級護理，持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測和呼吸機輔助呼吸，注意觀察并盡量維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。該患者雖然經(jīng)過心肺復(fù)蘇搶救成功，但入院時血壓為70/34 mmHg，且一直不平穩(wěn)，使用多巴胺、去甲腎上腺素等逐步升高并維持血壓，該患者第二天起血壓基本能維持在正常范圍。注意監(jiān)測心率、血壓的動態(tài)變化，測量血壓10 min/次，血壓變化時隨時進行測量。同時注意觀察患者口唇、四肢有無紫紺現(xiàn)象，末梢紫紺是血流量不足，血氧含量降低的體征之一。

2.2.5重視患者出入量的監(jiān)測 該患者入院后查血鉀5.61 mmol/L，血肌酐升高、尿量偏少，給予床邊血液透析治療。注意觀察并保持患者出入量的平衡，準(zhǔn)確記錄患者輸液過程中每瓶液體的量，靜脈注射藥物的入量，每小時準(zhǔn)確記錄尿量?；颊呙刻爝M行床邊血壓透析，同時需要記錄患者每天的超濾液的量。盡量保持每天的入量與出量的基本平衡。注意觀察患者有無排便，注意觀察排便的量、顏色、氣味，觀察有無消化道出血的發(fā)生。該患者入院第5 d排便一次，黃色，量約50 g?；颊呙刻斓囊后w入量、尿量、超濾液量、排便量除了在護理記錄單上詳細記錄外，需每天統(tǒng)計總量記錄于體溫單上。

2.2.6協(xié)助做好相關(guān)檢查 該患者病情危重，治療復(fù)雜，需要每天反復(fù)多次采血檢查血常規(guī)、凝血時間、肝功能、腎功能、心肌酶譜、血氣分析等，同時由于患者重度肥胖，四肢血管難以觸及，安排由病區(qū)中臨床經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練的護士進行特級護理，以減少穿刺的次數(shù)。患者同時需要多次檢查尿常規(guī)、床邊胸片等，注意留置標(biāo)本的準(zhǔn)確性，并避免交叉感染的發(fā)生，協(xié)助放射科醫(yī)生做好患者拍片的體位擺置等工作。

3 結(jié)論

在本例危重患者的個案護理過程中，多科室聯(lián)合護理查房能讓護理人員在組織之下集思廣益，運用個人掌握的專業(yè)知識進行討論，在危急重癥患者的救治過程能及時發(fā)現(xiàn)護理問題并針對性提出護理措施。通過實施多科室聯(lián)合查房的模式，有利于解決危急重癥患者護理中的難點與重點，并加強了多科室之間的協(xié)作交流，鍛煉了護理人員的思考能力與交流能力，鞏固了專業(yè)素養(yǎng)。本次多科室聯(lián)合護理查房的有效實踐，為今后開展提供多科室聯(lián)合護理查房的常態(tài)化，多個病種的聯(lián)合護理查房提供了經(jīng)驗借鑒。

參考文獻：

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[2]張文嬌，陳桂丹，林麗君.1例背部巨大神經(jīng)纖維瘤并脊髓損傷患者的圍手術(shù)期護理[J].全科護理，2015，13（17）：1689-1690.

[3]Ruffell A，Adamecova. Ventilator-associated pneumonia：prevention is better than cure [J].Nurs Crit Care，2008，13（1）：44-52.

[4]Amin A. Clinical and economic consequences of ventilator associated pneumonia[J].Clin Infect Dis，2009，49（1）：36-43.

編輯/肖慧