臨床護(hù)理路徑在ICU中心靜脈導(dǎo)管感染防控中的應(yīng)用

摘要：目的 評(píng)價(jià)臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathways，CNP）在中心靜脈導(dǎo)管感染防控中的應(yīng)用效果。方法 將2012年1月～2013年12月在我院重癥醫(yī)學(xué)科留置中心靜脈置管的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組106例，對(duì)照組111例，分別按照臨床護(hù)理路徑法和常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者例次感染率、日感染率及感染構(gòu)成比均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑能有效降低中心靜脈導(dǎo)管感染率，值得推廣。

關(guān)鍵詞：護(hù)理路徑；中心靜脈置管；護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）是廣泛應(yīng)用于危重醫(yī)學(xué)臨床的血管內(nèi)置管技術(shù)。尤其在重癥監(jiān)護(hù)室的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腸外營(yíng)養(yǎng)、液體復(fù)蘇等方面，CVC發(fā)揮著非常重要的作用[1]。隨著中心靜脈導(dǎo)管在危重病患者的廣泛應(yīng)用，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染（CVC-RI）明顯增多，由置管引起的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染已占醫(yī)院感染的60%以上[2]，成為ICU主要的院內(nèi)感染以及重點(diǎn)監(jiān)控目標(biāo)之一。臨床護(hù)理路徑（CNP）是由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的一組成員（包括臨床護(hù)理專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等），基于循證的方法，制定出的一種護(hù)理人員同意并認(rèn)可的針對(duì)某種疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式[3]，而將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于中心靜脈置管護(hù)理，國(guó)內(nèi)少有報(bào)道。我科將在《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南》基礎(chǔ)上制定的臨床護(hù)理路徑用于護(hù)理中心靜脈置管的患者，收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2012年1月1日～2013年12月31日在我科首次置入中心靜脈導(dǎo)管的患者，年齡16～70歲，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組106例，男49例，女57例，給予臨床護(hù)理路徑護(hù)理；對(duì)照組111例，男58例，女53例，給予常規(guī)護(hù)理。所有入組患者置管前無(wú)血流感染和其他部位的嚴(yán)重感染。每組病例均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱，T≥38℃，寒戰(zhàn)和/或低血壓；②靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑；③沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（排除理化因素）。本組病例全部采用美國(guó)ARROW 公司生產(chǎn)的抗感染中心靜脈導(dǎo)管。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)顯著意義，具有可比性。

1.2方法 兩組患者的護(hù)理均以《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染與預(yù)防指南（2007）》為理論基礎(chǔ)。每日零點(diǎn)由責(zé)任護(hù)士分別統(tǒng)計(jì)前1d實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組留置中心靜脈導(dǎo)管人次及患者住院日數(shù)，記錄每日感染例數(shù)。主要觀察指標(biāo)：例次感染率、日感染率和感染構(gòu)成比。

1.3導(dǎo)管相關(guān)感染概念

1.3.1出口部位感染 指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。

1.3.2隧道感染 指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。

1.3.3皮下囊感染 指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。

1.3.4導(dǎo)管相關(guān)血行感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI） 指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

2 護(hù)理

2.1對(duì)照組根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南》實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括定期培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、規(guī)范的插管操作、規(guī)范的護(hù)理操作、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的措施等；選擇最優(yōu)的穿刺部位及穿刺導(dǎo)管；盡可能保持管路的密閉性，對(duì)穿刺點(diǎn)觸診前后，置管、更換或調(diào)整導(dǎo)管前后，更換敷料前后，使用導(dǎo)管輸液、取血樣、測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等操作前后嚴(yán)格按照規(guī)定洗手并進(jìn)行手消毒；穿刺前穿刺處皮膚用75%的酒精擦拭清除油脂再碘伏消毒；穿刺處覆蓋3M貼膜，每3d更換敷料1次，敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾污時(shí)及時(shí)更換；更換敷料時(shí)，先用75%的酒精清除油脂，再用碘伏從穿刺點(diǎn)向外消毒至少8cm，嚴(yán)格無(wú)菌操作并避免導(dǎo)管外端浸水；每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔出導(dǎo)管等。

2.2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施在《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南》基礎(chǔ)上制定的臨床護(hù)理路徑，除常規(guī)護(hù)理外：①置管前評(píng)估患者及家屬的認(rèn)知能力，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，選擇不同的教育方式對(duì)患者及家屬實(shí)施針對(duì)性教育，使患者及家屬能做到主動(dòng)配合。②置管后第一個(gè)24h必須更換敷料，徹底清除穿刺周圍血痂；同時(shí)，評(píng)估患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度。③經(jīng)中心靜脈輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)液、血液制品、蛋白、脂肪乳劑后除常規(guī)沖管外用至少20ml的生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。④置管后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)穿刺處皮膚情況及體溫變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖及出凝血功能指標(biāo)。感染是一種應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)刺激釋放ACTH及兒茶酚胺，促進(jìn)糖元的異生及合成，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)以往血糖一直穩(wěn)定而突然出現(xiàn)高血糖，往往提示感染存在，排除其他感染，應(yīng)提醒醫(yī)生盡早拔除導(dǎo)管。凝血功能異常對(duì)全身性感染發(fā)病的關(guān)鍵作用正被日漸重視，對(duì)于ICU內(nèi)血行性感染患者早期監(jiān)測(cè)并干預(yù)出、凝血功能異常是評(píng)價(jià)與改進(jìn)預(yù)后的重要措施[4]。

3 結(jié)果

見(jiàn)表1。

4 討論

4.1臨床護(hù)理路徑構(gòu)筑了護(hù)士主動(dòng)服務(wù)與患者及家屬主動(dòng)參與的護(hù)理模式，培養(yǎng)了護(hù)士工作的自律性和主動(dòng)性，護(hù)理工作有了計(jì)劃性和預(yù)見(jiàn)性，使護(hù)士對(duì)置管前、中、后的護(hù)理內(nèi)容更加清晰，且根據(jù)計(jì)劃表能隨時(shí)評(píng)估各項(xiàng)措施的落實(shí)情況及效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)干預(yù)，同時(shí)增加了護(hù)士與患者的溝通，提高了患者對(duì)治療的依從性，做到護(hù)患雙方互相促進(jìn)。

4.2臨床護(hù)理路徑給予護(hù)士每日工作內(nèi)容的指導(dǎo)，避免了因護(hù)士年資淺、經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)缺乏而影響護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量。路徑使護(hù)士明確在什么時(shí)間做什么、如何做，克服了以往護(hù)理工作的盲目性和隨意性。臨床護(hù)理路徑的形成又使年輕醫(yī)護(hù)人員能借助他人的經(jīng)驗(yàn)完成治療、護(hù)理等，從而避免了因個(gè)人工作能力和業(yè)務(wù)能力的差異而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的差異[5]。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/趙恒德