1例頜面部壞死性筋膜炎患者的護理

頜面部壞死性筋膜炎是一種臨床罕見的急性、進行性、廣泛性的皮下及筋膜組織壞死的軟組織感染，常伴有全身感染性休克，是由多種細菌引起的混合性感染，早期局部體征較隱蔽，24 h內可波及整個肢體，出現局部片狀紅腫、疼痛、麻木、血性水泡，可有奇臭的血性液體，有時可捫及捻發音，可發展為感染性休克。由于該病病程進展迅速，若早期不能得到及時有效治療，患者一旦發生感染性休克、顱內感染、敗血癥、全身多臟器衰竭，將會危及患者生命。我科于2015年10月31日由口腔科轉入一例頜面部壞死性筋膜炎患者，通過手術及藥物治療加上精心細致的護理，于11月17日轉出ICU，12月7日康復出院。現報告如下：

1臨床資料

患者，男，22歲，某部戰士，因\"頜面部腫痛不適4d\"入院，入院查體：體溫37.8℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓126/85mmHg，神志清楚，查體合作。專科檢查：右側面部彌漫性腫脹，皮膚顏色潮紅，皮溫稍高，觸痛明顯。張口輕度受限，恒牙列，口腔衛生差，咬合關系無異常。13牙、14牙、15牙對應頰側黏膜顏色暗紅，組織糜爛，可見有膿液溢出，對應頰側處月2×1.5cm大小糜爛面，黏膜顏色暗紅，表面可見白色壞死物。觸診局部可聞及捻發音，12牙開放引流

輔助檢查：白細胞18.64×109/L，中性粒細胞93%。入院后急行口腔內膿腫局部切開引流術，未見明顯膿血性液體流出，可見牙齦組織成白色壞死狀，生理鹽水沖洗膿腔，檢查無異物及出血點后于膿腔內置碘仿紗條。入院第2 d患者病情急劇惡化，黏膜壞死嚴重，點狀出血范圍增大，CT示有皮下積氣，細菌培養\"可見革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性桿菌、銅綠假單胞菌桿菌\"，遂急診在全麻下行\"頜面部多處感染切開引流+清創術\"，術后帶氣管插管轉入ICU，術后給予抗感染抑制全身炎性反應，清除內毒素，改善心腦代謝、保肝、抑酸、護胃、平喘祛痰、增強免疫力，定期術區換藥。又于入院第6 d、第14 d分別行口腔頜面部軟組織清創術，術后生命體征，各項指標正常，入院第17 d后轉回口腔科。

2護理措施

2.1一般護理 密切觀察患者的生命體征及意識狀態，因患者嚴重感染及手術吸收熱，應嚴密監測患者體溫，如有異常，及時采取物理降溫或藥物降溫。準確記錄患者的出入量，觀察尿量及顏色，注意基礎護理，按時協助患者翻身拍背、肢體功能鍛煉，預防壓瘡及深靜脈血栓的形成。

2.2心理護理 患者青年男性，正值身心發展的美好時期，特別關注自己的身體形象，尤其患者是頜面部疾患，再加上創面劇烈疼痛，張口受限使患者難以表達自己的內心感受，極易產生焦慮、恐懼、緊張、抑郁心理，缺乏治療信心，因此護理人員應及時給予心理疏導，主動關心照顧患者，適時講解本病有關知識，鼓勵患者寫出自己的感受及疑問，使其主動配合醫療護理工作。

2.3創面護理

2.3.1及時手術清創 壞死性筋膜炎起病急、發展快，是由多種細菌侵入皮下組織和筋膜，需氧菌先消耗了感染組織中的氧氣，使組織中的氧化還原電位差降低，同時細菌產生的酶分解了組織中的H2O2，從而創造了無氧環境，有利于厭氧菌的滋生和繁殖，因此，一經確診，需立即切開引流，徹底清創，有文獻報道，切開引流的早晚與病死率有直接的關系，本患者入院第2d即在全麻下行\"頜面部多處感染切開引流+清創術\"，感染得到了及時的控制。

2.3.2創面滲出情況的觀察 術后全麻未醒時應注意密切觀察腔內創面及及傷口外敷料有無滲血滲液，密切觀察滲出液的顏色、量、氣味、性質，及時吸凈口內滲出液，本患者有膿性滲出液。

2.3.3創面顏色的觀察 觀察患者創面的顏色、質地、溫度，正常情況下創面是新鮮紅潤的，說明血運良好，如創面蒼白，說明營養血管血栓栓塞；如創面灰黑色，說明創面有壞死，應進一步清創治療；如創面有綠色，說明有綠膿桿菌感染。本患者頰側黏膜顏色暗紅，組織糜爛，牙齦組織呈白色壞死狀。

2.3.4創面引流條的護理 術后協助醫生定時用雙氧水和生理鹽水沖洗創口，再用碘伏換藥，保持引流條呈濕潤狀態，定時用滅菌注射用水給予濕潤，避免引流條干燥，影響術區引流。

2.3.5預防創面感染 定時觀察創面有無紅、腫、熱，有無膿性分泌物，敷料有無變綠等，換藥時要注意無菌操作，防止人為因素加重感染。換藥時注意床邊隔離，有條件可以安排單間專人護理。

2.4口腔護理 患者口腔內多處貫通切口，并有多根引流條引流，口腔外有多層紗布覆蓋，承受著劇烈的疼痛，口腔活動能力下降，不能張口，也不能漱口，采用傳統的口腔護理方法難以進行有效的口腔清潔，可造成口腔感染加重，不利于引流和創口愈合。我們采用康復新液4次/d沖洗口腔，康復新液對口腔創口的作用可能與其改善口腔黏膜炎癥反應及清除體內炎癥介質和細胞因子的藥理作用有關，也能改善創面微循環，加速創口的愈合，對口腔黏膜的抗菌消炎有確實的療效，對創口清潔也有較好的作用[1]。沖洗口腔前一定要耐心細致的做好解釋工作，講解口腔護理的目的、操作方法、配合要點及注意事項，我們采用接有延長管的20 ml注射器抽吸康復新溶液反復沖洗牙齒各面及兩側頰部及術區，囑患者不可咽下沖洗液，沖洗完及時用吸痰管吸凈口腔，吸引時吸痰器壓力不可過大并注意注意嚴格無菌操作，以免人為因素加重口腔黏膜損傷和感染。觀察沖洗廢液的顏色、量、性狀。操作過程中，如患者出現胸悶、憋氣心慌等不適癥狀，應立即停止沖洗，用吸痰管吸凈口腔。本患者細菌培養\"銅綠假單胞菌、革蘭氏陰性桿菌、陽性桿菌\"均為陽性，操作時注意床邊隔離，防止交叉感染。

2.5氣管插管護理 患者經鼻氣管插管，要妥善固定，注意保護鼻黏膜，充分氣道濕化，常規給予霧化吸入q6h，適時吸痰，吸痰時選擇合適的吸痰管，注意無菌操作，間斷放松氣囊，以減輕氣道黏膜損害，放松氣囊前要先氣管插管內吸痰，再吸凈口鼻腔分泌物，防止病菌直接進入下呼吸道，引起肺部感染。

2.6用藥護理 患者分泌物培養結果為銅綠假單胞桿菌、革蘭氏陽性桿菌、革蘭氏陰性桿菌混合菌感染，結合血培養為革蘭氏陰性桿菌，給于調整抗生素頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星+左奧硝唑氯化鈉聯合抗感染，輔以烏司他丁抑制全身炎性反應，血必凈清除內毒素，患者肝酶升高，給予異甘草酸酶、還原谷胱甘肽、多稀磷脂酸膽堿聯合保肝，同時給予抑酸護胃、平喘化痰、鎮靜、改善心肌代謝等藥物治療，用藥時注意藥物的作用與配伍禁忌，觀察有無副作用及不良反應，輸注刺激性藥物時，應控制輸液速度，防止液體外滲，必要時采取中心靜脈給藥。

2.7疼痛的護理 患者換藥時傷口劇烈疼痛，換藥時給予解釋換藥目的、方法及配合要點，邊操作邊解釋，鼓勵患者用非語言方式表達自身感受，如舉手、握拳、敲床，也可給患者放其喜歡的音樂，轉移其注意力，緩解緊張情緒，必要時給予止痛藥物治療。

2.8營養支持 患者口腔疾患、感染重、發熱、手術等因素，造成患者食欲減退，胃腸道功能減退，故加強營養，增強抵抗力對患者康復起著至關重要的作用，術后第2 d，遵醫囑給予5%葡萄糖氯化鈉20 ml/h胃管內勻速泵入，并給予增強胃腸動力的藥物，無不適后，給予能全力20 ml/h胃管內勻速泵入并逐漸加量，逐漸開放胃腸內飲食。

參考文獻：

[1]朱燕華，吳振嬋.康復新液在口腔護理中的應用[J].中國誤診學雜志，2011，1，11（2）：285.

編輯/孫杰