間接血管重建治療煙霧病的手術配合

摘要：目的 煙霧病是以雙側頸內動脈末端及大腦前、中動脈起始段慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發引起特征性的顱底異常血管網形成的腦血管疾病。煙霧狀血管是擴張的穿通動脈，起著側枝循環的代償作用。其病因尚未闡明。目前的治療方法，以外科手術間接血管重建治療煙霧病。方法 手術治療方法包括三類：間接血管重建手術、直接血管重建手術以及組合手術。我院近期實施的兩例手術均為缺血型煙霧病患者間接血管重建術，方法為顱骨多處鉆孔并硬膜翻轉骨膜貼敷腦表術。結果 治療后遠期效果較好，需密切回訪。結論 顱骨多處鉆孔并硬膜翻轉骨膜貼敷腦表術，是間接血管重建治療煙霧病的一種。其優點是手術時間短、切口小、出血少、患者的精神負擔及經濟負擔較輕，易于康復，術后并發癥少，遠期效果較好。

關鍵詞：煙霧病； 間接血管重建； 顱骨多處鉆孔

1 資料與方法

1.1一般資料 患者2例，均為男性，平均年齡29歲。均以癲癇強直發作收入院，行血管造影后確診，一般檢查完善后于全麻下行間接血管重建治療。

1.2方法 延腦膜中動脈方向，于顱骨多處鉆孔并硬膜翻轉骨膜貼敷腦表。患者取平臥位，術中更換體位及敷料，手術平均時間110min。對患者進行術前準備、術中、術后配合。

2 結果

術后近期效果較好，遠期效果有待考證，應注意手術后的健康指導和定期回訪。

3 術前護理

3.1術前1d進行術前訪視 了解患者的一般狀況及癲癇發作史，術前檢查結果是否完備，注重患者的心理護理，解除患者緊張、焦慮情緒，樹立信心，使患者以積極的心態迎接手術。適當講解術前及術后注意事項，取得患者配合，贏得患者信任。

3.2術前物品準備 常規腦科器械及常規用物、劃線筆、蛇牌腦科雙極電凝、顱骨鉆及鉆頭（直徑1.5cm）、顯微器械，因術中變換體位需備兩套敷料。

3.3手術當天 術晨常規調試手術設備，準備迎接患者。

4 術中護理

4.1巡回配合 與病房護士及患者進行核對后迎接患者，分別進行身份及手術部位標識后送入術間。患者取平臥位，下肢輸液，巡回護士與術者、麻醉師三方核查后將患者予以全身麻醉，麻醉后導尿。用金霉素眼膏、兩片半塊透明敷貼保護雙眼，雙側外耳道口填棉簽，防止消毒液進入。與器械護士共同清點器械和術中用物。因術中變換體位要求，應書寫兩張清點單。與醫生核對后，根據具體手術方案需在顱骨鉆6～12個直徑1.5cm的骨窗，以便進行血管重建，按腦膜中動脈走形進行標記。將患者頭偏一側，先進行一側鉆孔。按常規消毒、鋪單。連接吸引器及雙極電凝，將雙極電凝調節至3.0備用。再次進行三方核查后方可開始手術。待切開硬膜前，將雙極調至2.0。每進行一孔，需注意腦棉的清點，防止遺漏。因術中需多處鉆孔，所以應注意雙極電凝的調節。待一側血管重建完畢后，切口粘貼一次性敷貼。與器械護士徹底清點用物及器械。協助器械護士保持器械的無菌，將器械撤于一旁，用雙層無菌中單遮蓋。由器械護士與醫生共同撤掉敷料，將患者頭偏向另一側，以相同步奏進行該側的血管重建。手術結束后，再次三方核查，待患者復蘇后護送患者回病房。

4.2器械配合 與器械護士共同清點器械。待三方核查后，進行手術配合。常規切皮，切口5cm大小，雙極電凝3.0止血，選擇4.5#吸引器頭。依次暴露至骨膜，乳突牽開器前拉皮緣及帽狀腱膜，暴露顱骨。骨膜剝離子將骨膜游離后，暫帖附于切口內緣，小圓針1#線懸吊牽引。選擇直徑1.5cm的鉆頭鉆開顱骨，鉆孔時沖洗球打水降溫。骨咬擴大骨窗，骨蠟、雙極電凝止血。更換2.5#吸引器頭，雙極電凝調至2.0。顯微勾刀挑開硬膜，硬膜導板引導將硬膜切一\"十\"字切口。暴露蛛網膜，切開蛛網膜后可見腦脊液流出。雙極電凝徹底止血。用尖鑷將切開的\"十\"字硬膜的四個角分別向內翻轉與腦表。將游離的骨膜直接貼敷于腦表。胖圓針7#線將骨膜根部與對側帽狀腱膜進行縫合，以固定骨膜。用半塊明膠海綿壓迫后關閉切口。待一側血管重建完畢后，切口粘貼一次性敷貼。依術前標記，依次行同側顱骨鉆孔硬膜翻轉骨膜貼附術。待同側手術結束時，與巡回護士徹底清點用物及器械。保持器械的無菌狀態。由于更換體位時，需重新消毒對側術野，鋪制手術單，建議敷料與術中用物不可拿出房間，待手術結束后方可統一拿出房間，以便清點。同法對另一側實施該手術。

4.3配合要點 手術全程注意核對，注意術中叫停。嚴密觀察患者生命體征。由于腦棉用量較大，術中更換體位，應注意腦棉及器械的清點。該手術為一類手術，應注意無菌操作。

5 術后護理

5.1常規護理 由于手術時間短、切口小、出血少，術后按神經外科術后常規護理即可。

5.2術后回訪 該手術術后近期效果評價需3～6個月，遠期效果有待考證，應注意手術后的健康指導和定期回訪。

6 結論

顱骨多處鉆孔并硬膜翻轉骨膜貼敷腦表術，是間接血管重建治療煙霧病的一種。其優點是手術時間短、切口小、出血少、患者的精神負擔及經濟負擔較輕，易于康復，術后并發癥少，遠期效果較好。其手術配合要求主要是嚴格無菌操作，熟練掌握手術步驟，積極配合，注意核查清點術中用物。注意圍手術期護理。由于治療后需觀察遠期療效，所以術后應建立密切的隨訪制度。

參考文獻：

[1]徐斌，宋冬雷，毛穎，等.直接與間接血管重建術治療煙霧病[J].中華神經外科雜志，2009，25（2）：102-10.

[2]Kim DS，Huh PW，Kim HS.Surgical treatment ofmoyamoya disease in adults：combined direct and indirect vs.indirect bypass surgery[J].Neurologia Medico-Chirurgica（Tokyo），2012，52（5）.

[3]Pandey P，Steinberg GK.Outcome of repeat revascularization surgery for moyamoya disease after an unsuccessful indirect revascularization[J].Journal of Neurosurgery，2011，115（2）.

[4]段煉，史萬超，咸鵬，等.成人煙霧病的臨床特征分析[J].中國卒中雜志，2008，37：472-476.

編輯/倪冰冰