肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診治分析

摘要：近年來由于創(chuàng)傷等或肩部勞損用力不當(dāng)增加了肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)病因素，肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、勞損等都可以引起盂唇撕脫，關(guān)節(jié)囊撕裂、撕脫，甚至盂緣骨折，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。這類不穩(wěn)定常為多向性。肌電圖檢查岡上肌活動(dòng)水平增加，而三角肌、岡下肌、肩胛下肌活動(dòng)水平下降。此外，肱骨頭后傾減小、肩盂發(fā)育過小等骨路因素，肩外展、外旋時(shí)，易向關(guān)節(jié)盂前側(cè)脫出。Bankart1923年最早使用肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（SI）一詞，并首次描述了復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位后盂唇或關(guān)節(jié)囊自盂緣撕脫，即Bankart損傷。傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定只表示前方或后方脫位。隨著肩關(guān)節(jié)外科臨床研究的進(jìn)展，Cofield將SI定義為：創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方單向或多向脫位、半脫位。近年來隨著對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的研究深入及關(guān)節(jié)鏡外科的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療出現(xiàn)了一些新進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；關(guān)節(jié)囊；盂唇

1 病理機(jī)制

在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（脫位）病理情況中，一般都把其關(guān)節(jié)囊—盂唇病損稱為Bankart Lesion，并把它列為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（脫位）的主要病理變化之一。實(shí)際上這個(gè)概念還太籠統(tǒng)。它的損害根據(jù)受傷的作用力的方向與大小，可發(fā)生在3個(gè)不同部分。①與肩盂的附著處，②在關(guān)節(jié)囊本身，③肱骨頸附著處。

現(xiàn)詳細(xì)介紹如下：①病損在肩盂處（占73%）：？訩標(biāo)準(zhǔn)Bankart Lesion：前下盂肱韌帶和盂唇復(fù)合體自肩盂前方附著扯撕脫，并伴有前肩胛骨頸處骨膜破裂。這樣肩胛盂與盂唇間有一個(gè)很明顯的空隙。？訪ALPSA Lesion前盂唇韌帶袖套狀撕裂病損：這種病損與Bankart Lesion相同，其唯一區(qū)別是Bankart在肩胛頸處骨膜是撕破的，而ALPSA是骨膜不破，而脫離骨骼。在其他陳舊損傷中，纖維組織填充，成為一個(gè)翻折。？訫骨性Bankart Lesion：如同Bankart，但撕脫時(shí)，帶下肩盂前方或下方的一片骨質(zhì)。？訬Perthes Lesion：撕脫時(shí)，盂唇未撕離，而是剝離了肩胛頸部的關(guān)節(jié)囊。②病損在關(guān)節(jié)囊本身（占17%）：？訩可見的裂口型：近前盂唇的關(guān)節(jié)囊撕裂，可暴露其下方的肩胛下肌。？訪組織松弛型：源自反復(fù)損傷或強(qiáng)力撕拉，造成關(guān)節(jié)囊撕裂以后，由纖維組織修復(fù)，并呈延長松弛狀，它可是多方向性的不穩(wěn)定。③肱骨部病損（占9%）：又稱HAGL Lesion。盂肱韌帶自肱骨附著處撕脫，在檢查肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（脫位）的病損時(shí)，此病理常易遺漏，在裂口處，有時(shí)可見在其下方的肩胛下肌。

2 分類

按發(fā)作頻率分類：急性不穩(wěn)定，復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定和固定性不穩(wěn)定。病因分類：創(chuàng)傷性，微創(chuàng)傷，非創(chuàng)傷性不穩(wěn)定。移位方向分類：前方、后方、下方、多方向不穩(wěn)定。穩(wěn)定程度分類：半脫位，全脫位。最早SI分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性。之后又被分為急性、慢性、復(fù)發(fā)性及前方、后方不穩(wěn)定。近年來復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)半脫位及MDI引起人們廣泛興趣。MDI多發(fā)于青年女性，分前下、后下及前后下3組，肩峰下撞擊綜合征可以是MDI的首發(fā)癥狀。Cooper統(tǒng)計(jì)了38例MDI患者，74%無嚴(yán)重創(chuàng)傷史，76%有全身韌帶松弛，50%出現(xiàn)雙側(cè)肩不穩(wěn)定。

3 診斷

肩關(guān)節(jié)脫位后復(fù)發(fā)與年齡密切相關(guān)。20歲以下、20～40歲、>40歲3個(gè)年齡組復(fù)發(fā)率分別為90%、60%、10%。老年人首次脫位后常引起肩袖撕裂及肱骨大結(jié)節(jié)骨折，復(fù)發(fā)率較年青人低。90%的SI可通過病史及體檢確診。復(fù)發(fā)性SI常有創(chuàng)傷后脫位或半脫位病史，或上臂過頭反復(fù)活動(dòng)史。50%以上MDI伴有其它關(guān)節(jié)過度活動(dòng)史。主要癥狀為肩部疼痛，易疲勞，上臂放射性麻木、刺痛。肩“滑進(jìn)滑出”不穩(wěn)定感，有時(shí)僅表現(xiàn)為“肩峰撞擊綜合征”。ASI中恐懼試驗(yàn)大多陽性，患臂外展45°并外旋，當(dāng)臂外展至90°然后外旋，絕大多數(shù)患者感到肩后疼痛并有即將脫位的預(yù)感而產(chǎn)生恐懼，拒絕進(jìn)一步外旋。凹陷征陽性表示MDI或下方不穩(wěn)定存在，檢查時(shí)懸臂置于體側(cè)并向下牽引，肱骨頭可過分下移以致在肩峰下出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的影像學(xué)診斷X線檢查：①肱骨內(nèi)、外旋位正位片；②俯臥腋位片；③Stryker Notch位。④腋窩軸位片肩需外展90°攝片，顯示盂緣、喙突、肱骨頭及其相互關(guān)系。⑤喙突正位片能很好顯示Hill-Sachs損傷。與內(nèi)旋正位片結(jié)合診斷Hill-Sachs損傷準(zhǔn)確率為92%，而單獨(dú)的外旋正位片診斷準(zhǔn)確率只有32%。⑥應(yīng)力位顯示肱骨頭向前、后、下方移位程度。患肩上舉，攝正位片，若盂肱關(guān)節(jié)滑脫現(xiàn)象[1]，說明SI存在。Hill-Sachs損傷是肩部不穩(wěn)定，肱骨頭后外側(cè)出現(xiàn)的骨性缺損。投照時(shí)患者肩外展90。內(nèi)旋，前臂下垂，手掌面向足測。X射線向下25，向內(nèi)側(cè)25。射線中心位肩峰內(nèi)側(cè)3～4 cm，下方12 cm。Stryker Notch位X線片可以觀察到90%以上肩關(guān)節(jié)前側(cè)不穩(wěn)定患者肱骨頭后外方的Hill-Sachs缺損。雙重造影CT提供良好的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織影像。尤其是關(guān)節(jié)囊松弛，肩胛盂損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，肩袖損傷，盂唇和肱二頭肌腱，盂唇復(fù)合體損傷。MRI檢查：在這方面MRI比關(guān)節(jié)造影，CT，CTA優(yōu)越。前方關(guān)節(jié)囊在外旋位拉緊，內(nèi)旋位松弛甚至重疊[2]。關(guān)節(jié)鏡檢查：不僅可以直接觀察到肩關(guān)節(jié)內(nèi)的變化。而且關(guān)節(jié)鏡可以同時(shí)取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，直接修補(bǔ)損傷的盂唇、關(guān)節(jié)囊及AIGHL。

4治療

①休息，6月內(nèi)不能參加對抗性運(yùn)動(dòng)；②口服消炎鎮(zhèn)痛藥可以減輕疼痛；③積極的肌肉鍛煉，手術(shù)治療：當(dāng)保守治療無效，或肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位再次發(fā)生時(shí)，則需要手術(shù)治療。可在關(guān)節(jié)鏡下或小切口做關(guān)節(jié)盂韌帶及盂唇縫合術(shù)。

5總結(jié)

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是以關(guān)節(jié)囊及盂唇進(jìn)行性損傷、肩袖的微小撞傷為特征的急慢性病癥。對于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，在非手術(shù)治療失效后，關(guān)節(jié)鏡下減壓術(shù)結(jié)合肩袖清理、關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)可獲得良好療效。而開放的肩峰下減壓術(shù)更適用于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)、伴有肩袖大型撕裂的期肩峰下撞擊征患者[3]。當(dāng)然，準(zhǔn)確的診斷是獲得成功的先決條件，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)不穩(wěn)定并非全部由關(guān)節(jié)囊松弛、關(guān)節(jié)盂唇的破裂引起，不穩(wěn)定所引起的繼發(fā)損傷同樣是主要病因。

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編輯/羅茗柯