二甲醫(yī)院電子病案應(yīng)用初探

摘要：電子病案以其數(shù)據(jù)傳遞快、共享程度高、資料完整、方便快捷等功能特點(diǎn)，在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，極大方便了臨床工作，使病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量；有利于加強(qiáng)過(guò)程化管理；有利于醫(yī)療資源的開(kāi)發(fā)利用與共享。本文對(duì)電子病案應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和法律意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷挖掘和完善電子病案的內(nèi)涵，提升病案管理質(zhì)量，以推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)的進(jìn)程，更好地為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理服務(wù)，為全民健康保障體系服務(wù)。

關(guān)鍵詞：電子病案；問(wèn)題；改進(jìn)措施；管理

現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，加快了我院信息化建設(shè)的進(jìn)程，電子病案的實(shí)施為病案管理工作提供了新的管理模式，是醫(yī)院信息化管理的重要標(biāo)志。

1電子病案的主要優(yōu)勢(shì)

1.1實(shí)現(xiàn)資源共享，提高工作效率 患者的診療信息資料，電子病案可實(shí)現(xiàn)資源共享，保證信息的統(tǒng)一性。醫(yī)生利用電子病案快捷的檢索功能，連續(xù)、準(zhǔn)確地了解患者歷次診療信息，縮短確診時(shí)間，提高了病案資源的利用率和醫(yī)療工作效率。另外，隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，電子病案可為遠(yuǎn)程患者信息共享和傳遞提供有力支持。

1.2病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，限期歸檔管理 電子病案格式統(tǒng)一，書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，限期歸檔，保證了病案完成的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。電子病案的實(shí)施改變了病案管理工作的流程，疾病編碼、錄入等工作對(duì)紙質(zhì)病案的依賴(lài)性降低，提升了病案管理的及時(shí)性和自主性。

1.3提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 利用電子病案，醫(yī)生可隨時(shí)訪(fǎng)問(wèn)患者病情、診療結(jié)果等信息，掌握病情發(fā)展情況，便于及時(shí)制定或調(diào)整治療方案。電子病案的智能化警示功能，對(duì)于藥物配伍禁忌、重復(fù)檢查和用藥、不正確的檢驗(yàn)指標(biāo)和處置等都能自動(dòng)地給予報(bào)警提示，保障了醫(yī)療安全。我院自實(shí)行電子病案后，醫(yī)療差錯(cuò)或糾紛明顯減少。

1.4強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，更好地為醫(yī)院管理服務(wù) 患者信息庫(kù)實(shí)時(shí)更新，醫(yī)療過(guò)程中的原始數(shù)據(jù)可以及時(shí)采集和處理，病案環(huán)節(jié)質(zhì)控力度增強(qiáng)。同時(shí)，充分利用醫(yī)療數(shù)據(jù)和質(zhì)量指標(biāo)，方便進(jìn)行各科室工作狀態(tài)、工作質(zhì)量和效率的考核和評(píng)價(jià)。

1.5為衛(wèi)生管理部門(mén)宏觀醫(yī)療管理提供依據(jù) 實(shí)行電子病案，患者的醫(yī)療信息、疫情資料、醫(yī)療資源耗費(fèi)情況等都通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，為宏觀管理提供豐富的基礎(chǔ)信息，用于指導(dǎo)宏觀調(diào)控或管理政策的制定，大大提高了衛(wèi)生部門(mén)對(duì)疾病發(fā)展的控制和管理能力[1]。

2電子病案使用中存在的問(wèn)題

2.1病案首頁(yè)填寫(xiě)項(xiàng)目缺陷 病案首頁(yè)是管理、科研、教學(xué)、醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)最重要的信息基礎(chǔ)[2]。實(shí)行電子病案一年多來(lái)，筆者通過(guò)對(duì)電子打印病案的追蹤，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)填寫(xiě)不全且錯(cuò)誤較多，如出生日期與年齡不符；性別混淆；職業(yè)、婚姻狀況漏填或誤填；家庭住址填寫(xiě)不詳細(xì)；實(shí)際住院天數(shù)與入出院日期不符；入、出院診斷填寫(xiě)不規(guī)范；手術(shù)、輸血、死亡等資料漏填或填寫(xiě)不全；疾病轉(zhuǎn)歸欄誤填；外傷患者損傷與中毒因素漏填或填寫(xiě)太籠統(tǒng)；特別是疾病編碼不填寫(xiě)或編碼不準(zhǔn)確的現(xiàn)象尤為突出。

2.2病案內(nèi)容雷同，內(nèi)涵質(zhì)量不高 部分醫(yī)生在套用病案模板時(shí)，沒(méi)有根據(jù)患者癥狀、體征等實(shí)際情況，認(rèn)真編寫(xiě)修改模板病歷，導(dǎo)致病歷中主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人婚育史、家族史等幾乎相同，體格檢查記錄不全、不準(zhǔn)確或描述千篇一律，病灶部位記錄張冠李戴，診療措施與實(shí)際不符，失去病案?jìng)€(gè)例特征，嚴(yán)重影響了病案內(nèi)涵質(zhì)量，使病案失去了利用價(jià)值。

2.3電子病案打印和手簽問(wèn)題 我院目前采用電子病案與打印病案經(jīng)醫(yī)師手工簽名后并存的保存模式。打印病案存在打印不及時(shí)、打印字跡過(guò)淺甚至模糊不清、個(gè)別頁(yè)面重復(fù)打印或漏頁(yè)、缺少醫(yī)生手工簽名等問(wèn)題，直接影響了電子病案的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性。

2.4電子病案亟待完善問(wèn)題 我院自2014年9月始實(shí)行電子病案，采取以點(diǎn)帶面、循序漸進(jìn)、全面鋪開(kāi)的原則，但因各種原因，至今電子病案實(shí)行僅局限于住院病案，門(mén)診病案仍是手工記錄。

3改進(jìn)措施

3.1進(jìn)一步完善病案管理制度，強(qiáng)調(diào)病案利用價(jià)值 建立和實(shí)行嚴(yán)格的管理制度，定期或不定期進(jìn)行病案質(zhì)量抽查，督促改進(jìn)不足；組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，并邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家用實(shí)例講述病案在醫(yī)療糾紛中的作用，做到把抓好病案質(zhì)量與抓好醫(yī)療質(zhì)量放在等同位置。

3.2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，確保病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 通過(guò)講座、書(shū)面?zhèn)鬟_(dá)等多種形式，加強(qiáng)\"三基\"理論學(xué)習(xí)和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)，高度認(rèn)識(shí)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，克服書(shū)寫(xiě)中的隨意性。采取科室輪轉(zhuǎn)與專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)相結(jié)合，把基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、分析和解決問(wèn)題的能力作為醫(yī)療質(zhì)量培養(yǎng)的重點(diǎn)，把內(nèi)容質(zhì)量作為病案質(zhì)量控制的重點(diǎn)，通過(guò)強(qiáng)化病史采集與描述、體格檢查系統(tǒng)且準(zhǔn)確、病程記錄全面而及時(shí)、診斷和鑒別診斷的科學(xué)分析、治療措施的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)等基礎(chǔ)訓(xùn)練，提高醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，最終實(shí)現(xiàn)提高病案質(zhì)量的目標(biāo)。

3.3落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任，提高病歷出科合格率 各科要根據(jù)本科的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)定期進(jìn)行病歷模板的完善。各級(jí)醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量都負(fù)有各自的職責(zé)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師負(fù)有嚴(yán)格要求和指導(dǎo)的責(zé)任[3]。做到層層把關(guān)，在病歷出科前做好自查自糾，保證病案內(nèi)涵質(zhì)量，杜絕可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。

3.4抓薄弱環(huán)節(jié)，促內(nèi)涵建設(shè) 將病案規(guī)范書(shū)寫(xiě)作為新員工崗前培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容，并要求每人寫(xiě)出完整的住院病案，審核合格者方可上崗。安排病案管理人員對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行國(guó)際疾病分類(lèi)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格按照疾病診斷命名原則及ICD-10和手術(shù)操作分類(lèi)（ICD-9-CM-3）要求，對(duì)疾病名稱(chēng)和手術(shù)名稱(chēng)進(jìn)行科學(xué)和準(zhǔn)確的命名。同時(shí)，病案人員要不斷學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，編碼員要養(yǎng)成閱讀病案的習(xí)慣，密切與臨床醫(yī)師溝通，常與同行交流切磋，以提高疾病分類(lèi)編碼和手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性。

3.5建立獎(jiǎng)懲制度 通過(guò)采取各種形式的檢查、評(píng)比、競(jìng)賽，如臨床技能比賽、\"三基\"\"三嚴(yán)\"理論考試、優(yōu)秀病案和缺陷病案展評(píng)，引進(jìn)獎(jiǎng)懲機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)提高自身醫(yī)療水平，提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，從根本上解決病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療隱患

3.6加快電子病案推行進(jìn)程 目前，我院電子病案系統(tǒng)尚未達(dá)到真正意義上的電子病案要求，加大經(jīng)濟(jì)投入和人力資源的挖掘是加快完善電子病案的必經(jīng)之路。

電子病案是是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的核心，它以信息現(xiàn)代化的手段輔助醫(yī)療工作，提供了一個(gè)規(guī)范病案資源管理的平臺(tái)，提高了醫(yī)院信息服務(wù)的工作效率，也使病案資源發(fā)揮了更大的作用[4]。電子病案質(zhì)量的提高是推動(dòng)電子病案系統(tǒng)應(yīng)用和醫(yī)院信息化發(fā)展的關(guān)鍵，完善電子病案質(zhì)量管理任重而道遠(yuǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]劉宏，汪維美，吳定輝.病案首頁(yè)缺陷及改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案，2008，9（4）：4-5.

[4]李海燕，施曉芬.電子病案質(zhì)量管理方法探討[J].中國(guó)病案，2011，12（3）：11.

編輯/孫杰