綜合性醫(yī)院住院藥房緊急醫(yī)囑質(zhì)量控制分析

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵，而藥物治療水平則是醫(yī)療質(zhì)量的核心。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCI）認證通過的學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心型醫(yī)院。為更好的改善住院患者的藥物治療水平，保證患者用藥的及時性，本院建立了緊急醫(yī)囑（ST醫(yī)囑）處理流程、制度和相關(guān)信息系統(tǒng)。現(xiàn)介紹我們的經(jīng)驗。

1流程介紹

當(dāng)患者病情變化，有可能危及生命，需要緊急用藥時，醫(yī)生可開立ST醫(yī)囑。要求從醫(yī)生開立醫(yī)囑到患者得到藥物治療，在30min內(nèi)完成。病區(qū)、藥劑科病區(qū)藥房和靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）電腦信息系統(tǒng)均安裝ST醫(yī)囑語音報警裝置，具有實時語音報警提醒。醫(yī)生根據(jù)患者病情，合理、規(guī)范開具ST醫(yī)囑。為了不過度占用藥物調(diào)劑和藥物配送資源，醫(yī)生不應(yīng)濫開ST醫(yī)囑。醫(yī)生一旦下達ST醫(yī)囑，護理單元電腦即刻會語音報警，提醒護士立即執(zhí)行生成醫(yī)囑；藥房審方電腦即刻語音報警，提醒藥師立即啟動調(diào)劑流程，及時審方、接收醫(yī)囑、打印標簽、排藥調(diào)配、核對、發(fā)送前電子掃描槍掃描，以專用密封塑料筐，交付物流工人發(fā)送。藥劑師如對ST醫(yī)囑合理性存在質(zhì)疑，則按爭議性處方處置流程執(zhí)行。配備ST醫(yī)囑配送專門物流工人，及時進行ST醫(yī)囑藥品的綠色通道配送。護士在收到ST醫(yī)囑藥品時，及時電子簽收，并及時給藥。整個過程實現(xiàn)條碼追蹤。醫(yī)務(wù)部和藥劑科定期對全院ST醫(yī)囑各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況做追蹤及分析點評，做好質(zhì)量監(jiān)控。

2 ST醫(yī)囑頻率和品種的調(diào)查

利用藥房管理系統(tǒng)分別調(diào)出2015年4月我院解放路院區(qū)病區(qū)藥房和PIVAS系統(tǒng)中所有65個病區(qū)的緊急醫(yī)囑。對相同科室（相同科室的分病區(qū)進行合并處理）及相同藥品名稱進行合并，按照開具醫(yī)囑次數(shù)總和進行排序，合并病區(qū)藥房與PIVAS的數(shù)據(jù)，針對各個病區(qū)用藥種類及相同醫(yī)囑開具次數(shù)進行統(tǒng)計分析，進而對病房開具緊急醫(yī)囑合理性及病房儲備藥品提出調(diào)整建議。藥品均按通用名處理。在2015年4月，病區(qū)藥房共接收并調(diào)配緊急醫(yī)囑13662條，PIVAS共接收并調(diào)配8298條，總計21960條。統(tǒng)計相同病區(qū)及相同藥品名稱的緊急醫(yī)囑開具次數(shù)。醫(yī)囑次數(shù)大于等于90的藥品視為病區(qū)極有必要增加儲備藥（表1）。

從表1中發(fā)現(xiàn)，目前一些病房實際儲備的藥品與科室實際使用情況不相符，而且絕大多數(shù)病房儲備藥品種類和數(shù)量太少。65個病房中開具同一藥品ST醫(yī)囑頻率超過30次的23個病房，涉及54種藥物。這23個病房的相關(guān)藥物儲備率僅為13.7%。65個病房中開具同一藥品ST醫(yī)囑頻率超過90次有11個病房，涉及11種藥物。這11個病房的相關(guān)藥物儲備率僅為31.6%。3%預(yù)配氯化鉀輸液（NS+1.5gKCl）50ml和0.3%預(yù)配氯化鉀輸液（NS+1.5gKCl）500ml用量很大，有8個病區(qū)的醫(yī)囑次數(shù)都超過30，總和分別是1233次和601次，故強烈建議添加這兩種藥品為這些病區(qū)的儲備藥。地佐辛注射液有7個病區(qū)總計開具醫(yī)囑次數(shù)為672次，建議這些病區(qū)增加該品種儲備。即使一些病房有相關(guān)儲備藥，在開立ST醫(yī)囑時，沒有按基數(shù)藥物的流程處理，仍舊啟用ST醫(yī)囑的緊急配送，提示存在資源的嚴重浪費，極需改善。例如，某病房開立的開塞露ST醫(yī)囑高達131次。建議這些有儲備藥的病房按照基數(shù)藥物流程開立醫(yī)囑，減少ST醫(yī)囑總量，間接提高其他ST醫(yī)囑藥品的運送速度。

3從流程和藥理角度分析ST醫(yī)囑的合理性

病區(qū)藥房藥師對2011年8月22日～8月28日的ST醫(yī)囑進行了分析，共152份ST醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)40%的ST醫(yī)囑可以不以ST醫(yī)囑形式開具。在2015年第一季度連續(xù)每個月進行了ST醫(yī)囑的合理性點評，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不合理ST醫(yī)囑的百分率已明顯下降。但發(fā)現(xiàn)一個有趣現(xiàn)象，即病區(qū)藥房接收的不合理ST醫(yī)囑發(fā)生率要顯著高于PIVAS （15.4% versus 5.1%，χ2檢驗，P=0.0000）。我們分析原因可能與流程有關(guān)。PIVAS檢索臨時醫(yī)囑的頻率是每15min檢索一次，而病區(qū)藥房臨時醫(yī)囑的檢索頻率是1次/h。醫(yī)生可能擔(dān)心病區(qū)藥房臨時醫(yī)囑整個流程需要花費時間較多，所以就以ST醫(yī)囑形式開立。由于病區(qū)藥房人力資源有限，因此短時間內(nèi)調(diào)整臨時醫(yī)囑檢索時間為15min，還有困難。目前我們正在構(gòu)建病區(qū)藥房和PIVAS聯(lián)合審方模式，新模式下有望縮減臨時醫(yī)囑檢索頻率，間接降低不合理ST醫(yī)囑的發(fā)生率。

在2015年4月份的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，仍出現(xiàn)制度中建議不宜開立ST醫(yī)囑的藥物如抗菌藥物、中藥注射液、護肝藥、升白藥、營養(yǎng)補充劑（如某監(jiān)護病房開立5%人血白蛋白250ml 76次）、神經(jīng)營養(yǎng)藥、維生素類、免疫增強劑、外用制劑、非急救中成藥、起效慢的口服藥（如氨氯地平、華法林鈉片）。藥劑科定期進行不合理ST醫(yī)囑的點評，在局域網(wǎng)公布，并通過院內(nèi)的不良事件和近似錯誤無責(zé)呈報系統(tǒng)積極呈報近似錯誤（每例20元獎勵）。被報近似錯誤的臨床科室需要再5個工作日內(nèi)進行反饋和整改。經(jīng)過持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測和控制，不合理ST醫(yī)囑的情況有所改善。

我院藥劑科緊急醫(yī)囑系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用受到了臨床工作的一致好評，很大程度上提高了患者緊急用藥的及時性[1，2]；然而，假如不緊急的藥物也以ST形式開具醫(yī)囑，就會由于機會成本而潛在影響物流運送速度。我院后勤管理中心采取愛瑪客物流運送團隊，進行了的持續(xù)質(zhì)量改進，目前運行良好，ST醫(yī)囑運送的質(zhì)控時間不超過15min，有效保證了患者的及時用藥，但是畢竟消耗了大量的人力。JCI在重視流程優(yōu)化、安全質(zhì)量的同時，也關(guān)注成本效益。尤其是第五版JCI評審標準強調(diào)在安全質(zhì)量基礎(chǔ)上的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)[3]。我們通過本次對緊急醫(yī)囑的抽查和分析，起草了相應(yīng)的報告，強烈建議相關(guān)病房適當(dāng)增加儲備藥的種類和數(shù)量，有儲備藥的病房則應(yīng)該嚴格按照基數(shù)藥物的流程執(zhí)行，并提交藥事管理與藥物治療委員會討論。并在2015年8月進行了各科室重新評估，各科室主任和護士長結(jié)合本科室特點，列出常用的緊急用藥儲備藥目錄，醫(yī)務(wù)部和藥劑科聯(lián)合審批后備案，重新調(diào)整的目錄體現(xiàn)了實事求是的精神。

參考文獻：

[1]周權(quán)，壽軍，李廣武，等.改善病區(qū)藥物醫(yī)囑處理的流程.活學(xué)活用PDCA-醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進70例[M].第一版.光明日報出版社，2014，9.

[2]周權(quán)，朱玲玲.基于優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)藥事管理實踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理雜志，2012，19（3）：10-14.

[3]Joint Commission International accreditation standards for hospitals[M].. 5th edition. Oak Brook， IL： Joint Commission Resources，2013.

編輯/孫杰