經(jīng)尿道等離子電切治療女性膀胱頸梗阻的診治體會(huì)（附56例報(bào)告）

摘要：目的 探討經(jīng)尿道等離子電切治療女性膀胱頸梗阻的療效。方法 回顧性分析56例采用經(jīng)尿道等離子電切治療女性膀胱頸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果 本組均一次性手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間10～35min，平均20min。術(shù)后4～8d出院。本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月；12例術(shù)后仍有尿頻、尿急，但排尿通暢，經(jīng)藥物保守治療，術(shù)后1～3個(gè)月明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理檢查報(bào)告提示纖維組織或平滑肌增生51例，其中伴有慢性炎癥45例，腺瘤樣增生5例。結(jié)論 經(jīng)尿道等離予電切治療女性膀胱頸梗阻療效好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：膀胱頸梗阻；女性；等離子電切術(shù)

女性膀胱頸梗阻是由不同原因所致膀胱頸病變，主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿費(fèi)力、排尿困難，排尿不盡及尿潴留等，以中老年人居多。我院自2010年1月至今采用經(jīng)尿道等離子電切治療女性膀胱頸梗阻56例，具有損傷小、出血少、恢復(fù)快，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至今收治的女性膀胱頸梗阻患者56例，均為女性，年齡52～75歲，平均64歲；病程6個(gè)月～15年，平均2.年。均有不同程度排尿障礙，主要表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、排尿困難及排尿不盡等癥狀，同時(shí)伴有尿頻、尿急、尿痛、下尿路感染癥狀，經(jīng)抗尿路感染和藥物保守治療無(wú)明顯改善。本組殘余尿>100ml19例，尿潴留4例；術(shù)前均行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，最大尿流率為2～10ml/s，平均5.1ml/s。術(shù)前膀胱鏡檢查示膀胱頸部黏膜組織蒼白、僵硬，頸口5～7點(diǎn)明顯抬高；其中23例呈堤壩樣改變，11例膀胱頸口縮小且僵硬。患者均有膀胱黏膜不同程度的小梁與小室形成，發(fā)現(xiàn)膀胱憩室12例，伴有膀胱結(jié)石3例。B超檢查發(fā)現(xiàn)有不同程度的單側(cè)腎積水、輸尿管擴(kuò)張積水6例，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張、腎積水13例。

1.2方法 本組患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)體位取截石位。應(yīng)用奧林巴斯等離子電切鏡，電切功率160～180W，電凝功率60～80W，0.9%氯化鈉注射液為沖洗液，置入等離子電切鏡后先觀察膀胱頸和輸尿管開(kāi)口的距離，有膀胱結(jié)石的應(yīng)該先行輸尿管鏡下鈥激光碎石處理膀胱結(jié)石，然后膀胱半充盈狀態(tài)下將電切鏡退至后尿道，估計(jì)電切的長(zhǎng)度后，確定的電切的終點(diǎn)位置，做一標(biāo)記，膀胱頸后唇隆起、抬高、呈堤壩樣改變的患者，電切膀胱頸4～8點(diǎn)，切除長(zhǎng)度1.0～1.5cm，深達(dá)淺肌層，使后尿道與膀胱三角區(qū)接近同一平面。膀胱頸口縮小且僵硬者，除用上述方法電切外，還在膀胱頸部2點(diǎn)與10點(diǎn)處電切增生組織，直至看到攣縮的纖維環(huán)被切斷。術(shù)后留置18～20號(hào)導(dǎo)尿管3～6d。

2 結(jié)果

本組均一次性手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間10～35min，平均20min。拔除尿管后53例均排尿通暢，3例出現(xiàn)一過(guò)性尿潴留，無(wú)尿失禁與尿瘺發(fā)生，1例出現(xiàn)假性尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練與藥物治療后，15d尿失禁痊愈。術(shù)后4～8d出院。本組術(shù)后排尿均明顯好轉(zhuǎn)，51例術(shù)后復(fù)查尿流動(dòng)力學(xué)檢查示最大尿流率為14.2～25.6ml/s，平均17.5ml/s。本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月；12例術(shù)后仍有尿頻、尿急，但排尿通暢，經(jīng)藥物保守治療后1～3個(gè)月明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理檢查報(bào)告提示纖維組織或平滑肌增生51例，其中伴有慢性炎癥45例，腺瘤樣增生5例。

3 討論

女性膀胱頸梗阻是由不同原因、不同發(fā)病機(jī)制所引起的膀胱出口梗阻綜合征，亦稱膀胱頸攣縮、女性前列腺病或Marion征。其癥狀類似于男性的前列腺增生，是引起女性下尿路梗阻性疾病的主要原因之一。其患病率在女性排尿異常中占2.7%～8.0%[1]。

目前認(rèn)為其發(fā)病因素主要有以下幾點(diǎn)：①長(zhǎng)期慢性膀胱炎癥，誘發(fā)膀胱頸部黏膜充血肥厚，白細(xì)胞浸潤(rùn)，誘導(dǎo)膀胱頸部平滑肌張力增高，防礙逼尿肌收縮時(shí)頸部的開(kāi)放機(jī)制[2]。②長(zhǎng)期慢性膀胱頸部炎癥，較容易出現(xiàn)膀胱頸部黏膜下層及肌層的纖維彈性組織增生與攣縮。③女性尿道周圍腺體與男性同源，中老年婦女可因激素平衡失調(diào)而致尿道周圍腺體增生，壓迫尿道，產(chǎn)生與男性前列腺增生相同的癥狀與后果[3]。膀胱頸部梗阻出現(xiàn)后，膀胱為了克服出口的壓力，被迫增加膀胱壓力協(xié)助排尿，出現(xiàn)肌肉代償性肥大。膀胱壓力過(guò)高，破壞輸尿管的抗反流機(jī)制，出現(xiàn)雙腎及輸尿管積水?dāng)U張，引起腎功能損害。長(zhǎng)期梗阻后，膀胱黏膜表面有小梁形成，顯微鏡下見(jiàn)膀胱肌肉肥大，膠原纖維和彈力纖維沉積。由于膀胱內(nèi)的壓力長(zhǎng)期增高，膀胱黏膜可自分離的逼尿肌肌束之間向外突出而形成假性憩室。如果梗阻沒(méi)有解除，膀胱通過(guò)增加收縮力和膀胱內(nèi)壓力仍不能使尿液完全排空，則出現(xiàn)膀胱失代償，膀胱腔逐漸擴(kuò)張。膀胱肌肉由等張收縮變?yōu)榈乳L(zhǎng)收縮，過(guò)度擴(kuò)張的膀胱可最終導(dǎo)致肌肉收縮無(wú)力。一般認(rèn)為，膀胱頸梗阻程度與殘余尿量成正比。

診斷女性膀胱頸梗阻主要依據(jù)病史、臨床癥狀、尿流動(dòng)力學(xué)及膀胱尿道鏡檢查。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可動(dòng)態(tài)反映膀胱及后尿道功能及兩者之間的協(xié)調(diào)情況。膀胱尿道鏡檢查可直接了解膀胱、后尿道形態(tài)學(xué)改變。通過(guò)上述檢查才能更準(zhǔn)確判斷女性膀胱頸梗阻情況。尿流動(dòng)力學(xué)檢查的排尿期壓力一流率測(cè)定是診斷膀胱頸梗阻最準(zhǔn)確的方法之一[4]。膀胱尿道鏡檢查是診斷女性膀胱頸梗阻器質(zhì)性梗阻的可靠方法，膀胱尿道鏡檢查往往看到膀胱頸部呈環(huán)狀狹窄，黏膜蒼白、僵硬、膀胱后唇呈堤壩樣隆起及膀胱內(nèi)小梁小室形成，膀胱頸頸口可見(jiàn)息肉樣增生。

對(duì)于器質(zhì)性梗阻癥狀較輕的患者，剩余尿量<50ml，特別是對(duì)診斷可疑者，應(yīng)以藥物保守治療為主。女性膀胱頸梗阻手術(shù)適應(yīng)證為：臨床癥狀較重者；保守治療無(wú)效者；剩余尿量>50ml；尿流動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱尿道鏡檢查均提示膀胱頸梗阻較重者；反復(fù)出現(xiàn)尿潴留、膀胱輸尿管返流繼發(fā)腎功能損害者[5]。目前已廣泛采用經(jīng)尿道膀胱頸電切治療女性膀胱頸梗阻，具有損傷小、出血少、恢復(fù)快、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)[6]。該手術(shù)成功的關(guān)鍵在于膀胱頸電切的長(zhǎng)度和深度的把握。尿失禁和陰道損傷造成尿瘺是最需要注意的問(wèn)題，在電切時(shí)注意切除的范圍和深度，一般可以避免。電切中應(yīng)盡可能使膀胱處于半充盈狀態(tài)，以保持膀胱與尿道的解剖關(guān)系。由于女性尿道短，尿道外括約肌無(wú)明顯的解剖標(biāo)記，切除時(shí)不應(yīng)太長(zhǎng)，一般不超過(guò)1.5cm。應(yīng)采用先確定電切長(zhǎng)度的終點(diǎn)，否則極易損傷尿道外括約肌，導(dǎo)致尿失禁并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)要保證電切的深度，當(dāng)攣縮組織被完全切斷，見(jiàn)到漿膜脂肪組織時(shí)，應(yīng)立即停止切割，否則會(huì)發(fā)生沖洗液外滲，甚至切穿到陰道，造成難以治愈的尿道（膀胱）陰道瘺。必要時(shí)可通過(guò)經(jīng)陰道指檢協(xié)助術(shù)中操作，電切以后尿道與膀胱三角區(qū)接近同一平面為宜。

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編輯/倪冰冰