剖宮產手術后子宮切口處瘢痕妊娠的診斷和治療方法

摘要：目的 研究分析剖宮產手術后子宮切口處瘢痕妊娠的診斷和治療方法。方法 回顧分析本院收治的134例剖宮產手術后子宮切口瘢痕處妊娠（CSP）患者臨床資料，結合患者臨床癥狀、主訴子宮手術史以及超聲征象明確診斷結果，并根據CSP檢查分型不同采取局部注射甲氨蝶呤（MTX）或行局部病灶切除手術治療。觀察記錄CSP患者臨床療效。結果 113例患者采取MTX局部應用，其中11例伴有陰道出血，6例淋漓不盡，未出現藥物嚴重不良反應，僅3例患者伴有輕微惡性感。21例患者采取經腹腔鏡手術治療，患者術后短期伴有陰道淋漓性出血，切口伴有疼痛感，術后1w觀察包塊完全消失，治療2個月后行病理檢查證實，變性壞死絨毛蛻膜組織，月經周期恢復正常。結論 對于剖宮產手術后子宮切口處瘢痕妊娠需及時明確診斷，根據診斷結果及患者實際情況選擇合理的治療方案，以確保患者后期生育功能不受影響。

關鍵詞：子宮切口瘢痕妊娠；甲氨蝶呤治療；診斷；療效

剖宮產術后子宮下段切口瘢痕處妊娠也可稱之為子宮切口瘢痕妊娠（CSP），病理因素主要由受精孕卵著床于子宮下段切口瘢痕位置，屬異位妊娠中的一種，不過相對較為少見。但是近幾年國內剖宮產手術應用率越發增長，其CSP發病率也有增長趨勢。楊保軍等曾研究認為[1]，當胚胎成功著床在子宮切口瘢痕位置且未能夠有效檢出并及時處理，其胚胎也能夠隨著妊娠發展，將絨毛與子宮基層粘連植入，其后果則會引發嚴重性大出血，處理不及時甚至可造成子宮破裂。目前臨床中對于CSP的診斷尚未統一標準，加之CSP癥狀表現不具特異性，導致發病初期不易診斷或誤診。若單純采取人工流產刮宮治療可能會危急患者生命。因此如何有效保證CSP初期診斷，并采取針對性處理對策終止妊娠顯得極為關鍵。本研究中治療結果令人滿意，現詳細報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年8月～2015年12月收治的剖宮產手術后子宮切口瘢痕處妊娠（CSP）患者134例，年齡23～39歲，平均年齡（27.6±3.3）歲，全部患者均有剖宮產史，其中2次以上既往腹部手術史患者43例，詢問孕產次數2～4次，平均（2.9±0.6）次。本次切口妊娠時間距離上次腹部手術間隔187d～8年，平均（3.4±1.6）年。陰道流血0～58d；平均（23.7±12.6）d。

1.2癥狀表現 所有患者均存在停經史，停經41～137d，平均（51.3±11.7）d；8例患者因外院流產后反復陰道出血轉入我院，4例因陰道出血且伴有強烈腹痛感入院，11例患者來我院常規早孕B超檢測診斷發現，余下111例患者均伴有陰道異常流血，但無明顯痛感。查體107例宮頸外觀正常，宮體飽滿擴張27例，質軟，雙附件均無異常包塊。

1.3超聲檢查 宮腔內行B超檢測未見妊娠組織，其中59例可在子宮切口位置探查出不均質團塊型，邊界不清，75例可見胎囊；其中12例孕囊周圍肌層內血流不足，余下均表現為豐富血流環繞。符合子宮切口瘢痕妊娠的超聲影像標準。血HCG值較高，達到247～34685mIu/ml。

1.4方法 全部患者均在治療前先行血常規、肝腎、凝血功能檢查，心電圖監測，充盈膀胱，建立靜脈通道，準備宮縮藥物，MTX局部注射法：行腹部B超輔助監測，利用宮頸鉗固定鉗夾宮頸，置入陰道窺器探查子宮情況，應用陰道刺針經宮頸管直至病灶基底位置，回抽探查有無血液，待無血液回流即可注射廣東嶺南制藥有限公司生產達能甲氨蝶呤MTX1mg/kg局部注射，治療24h之后皮下注射亞葉酸鈣15mg解毒，術后應用地塞米松、慶大霉素、維生素B12防治潰瘍。每3d查體1次，觀察患者血HCG指標，1w 1個療程，直至血HCG水平低于100mIu/ml完成治療。手術治療：采取經腹腔鏡手術，全身麻醉，頭低腳高，鋪設消毒巾，于腹部臍緣行1cm橫切口，置入氣腹針，待成功氣腹之后推進10Trocar，在腹腔鏡輔助下沿右側臍髂間、左側髂棘內側2～3cm及臍左下4～5cm處行0.5cm創口，推進5號Trocar，下推膀胱至宮頸下段，雙極電凝病灶突出表面血管，單極電鉤切開病灶，并鈍性取出病灶腔內容物，銳性修整切口邊緣至整齊，可吸收線連續縫合子宮切口，查無出血及周圍臟器損傷，常規停氣關腹。術后1w注意復查血HCG指標。

2 結果

113例患者采取MTX局部應用，其中11例伴有陰道出血，6例淋漓不盡，未出現藥物嚴重不良反應，僅3例患者伴有輕微惡性感。患者孕囊局部穿刺注射MTX 1w后病灶包塊顯著縮小，血運逐漸縮小，治療4w即消失，MTX局部注射方式治療費用（4376.8±876.9）元。21例患者采取經腹腔鏡手術治療，患者術后短期伴有陰道淋漓性出血，切口伴有疼痛感，術后1w觀察包塊完全消失，治療費用（11372.6±3715.2）元；觀察血HCG水平變化，手術方式血HCG值下降最為明顯2w內即可轉陰，局部注射MTX則需花費較多時間，1個月之內轉陰。均行病理檢查證實，變性壞死絨毛蛻膜組織，月經周期恢復正常。

3 討論

3.1子宮切口瘢痕妊娠診斷 近年來國內剖宮產率逐年升高，尤其部分產婦無醫學指征行剖宮產手術早已成為當前較為關注的社會現象，而CSP作為剖宮產手術遠期病癥之一，其由此引發的問題也得到臨床重視[2]。CSP作為異位妊娠病癥之一，具有極高的危險性，如在病發初期可導致患者人流術中大出血；也可隨之妊娠發展造成宮腔破裂，嚴重危及患者生命安全。因此如何有效確保CSP的初期診斷顯得意義非凡。CSP在發病初期并無明顯特異性癥狀，目前臨床中主要采取超聲征象與既往手術史進行判斷。超聲診斷多表現為孕囊著床與子宮切口瘢痕區域，多伴有陰道異常出血，且瘢痕位置血流信號明顯，伴有不均質回聲，對此可考慮CSP病癥。

3.2子宮切口瘢痕妊娠治療 CSP在臨床中發病率相對較低，加之癥狀不顯易導致誤診或漏診，當患者發病多較為危急，嚴重者甚至誘發大出血、子宮切除。對此臨床治療CSP原則在于早發現、立即處理，保障后期生育功能不受影響。目前臨床中對于CSP的治療可分為藥物保守治療與手術治療，其中藥物保守治療多采取甲氨蝶呤MTX藥物為主，可局部注射也可全身性、子宮動脈介入栓塞等方式，藥物治療可避免患者腹部再次形成切口，減少患者后期再生育功能影響，適用于病情緩和平穩者，不過由于保守治療用藥時間長，患者易出現副作用反應等問題。而手術治療主要采取刮宮術、宮腔鏡下病灶清除術、子宮切除等方式，這類方式可對病灶采取局部切除，有效保證妊娠組織完全清除，同時在輔以瘢痕修復，可有效避免遠期病發率。尤其本院采取腹腔鏡技術行微創手術，具有創口小、手術出血少、時間短等優點，不過手術治療價格相對較高。對此需根據患者的實際情況以及所在醫院的醫療條件而決定。

參考文獻：

[1]楊保軍，張莉，馮力民，等.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠臨床分析[J].實用醫學雜志，2007，23（2）：235-237.

[2]鄭玉容，陳美如.剖宮產后子宮瘢痕處妊娠臨床診治探討[J].當代醫學，2011，17（35）：115-116.

編輯/倪冰冰