加速康復外科在食管癌圍手術期中的應用

摘要：食管癌是常見的惡性腫瘤，我國屬高發國家之一，其發病率和死亡率較高，外科手術仍是主要的治療方式。研究分析ERAS在食管癌圍手術期中的應用極其重要。

關鍵詞：快速康復外科；食管癌

加速康復外科理念（enhanced recovery after Surgery ERAS）是指在圍手術期通過醫師、護士、麻醉師團隊，減少手術應激及并發癥，減輕患者痛苦，降低術后并發癥的發生率和病死率，加速患者康 復[1]。食管癌具有特殊的解剖結構和重要的生理功能[2]，快速康復在其圍術期的應用尚沒有統一的標準。本文對國內ERAS應用于食管癌治療中的有效性、安全性、臨床應用價值及對患者生活質量的報道綜合分析。

1 健康教育

在術前向患者說明治療每一步的計劃、所采取的措施及康復的每一階段所需要的時間，提高患者對醫護人員的信任度[3-4]。有效地減輕患者的焦慮恐懼及機體的應激反應，加速患者康復。

2 營養措施

傳統手術要求患者術前12 h禁食、4 h禁水[5]，ERAS縮短術前禁飲時間可提高患者的舒適度，減少低血糖及術后惡心、嘔吐的發生[7]。術前1d飲葡萄糖溶液（12.5%）800 ml，術前2～3 h飲400 ml，可減輕患者術前口渴、饑餓及煩躁，并顯著降低術后胰島素抵抗的發生率[3]，術前2 h進食清流質是安全的，并不增加胃液殘留及術中誤吸風險[6]。

3 腸道準備

灌腸會使患者產生焦慮心理，加重機體不適；灌入的肥皂水會對腸粘膜產生化學性刺激，部分患者會引起水電解質平衡紊亂；灌腸可引起交感神經興奮性增強；術前灌腸干擾了患者腸道的內環境，延遲了術后腸功能的恢復時間[6，8]。ERAS理念中術前不灌腸有利于術后胃腸功能的恢復，維護患者術前良好的生理基礎，有利于減少并發癥的發生[8]。

4 胃腸減壓

ERAS認為各類導管的使用會增加患者發生并發癥的風險，影響患者術后的活動，延遲術后正常胃腸功能的恢復[3]。Nelson等研究建議選擇性按需應用[7]，達到效果后即可停止使用[5，9]。術后6～12 h小腸的運動和吸收功能即可恢復，48～72 h候胃結腸的蠕動、消化功能即可恢復[9]。因此，手術開始時放置，次日行胃排空實驗無異常拔除，結果并未增加腹腔積液、腹腔感染的發生率[5，9]。

5 輸液控制

ERAS理念主張“適當輸液”，以術中補液量≤1500 ml為宜[5，10]術后第1 d輸液2000 ml，口服500 ml糖鹽水，以后每天根據患者進食情況，逐漸減量，約1 w時間停止臨床支持[5]。

6 體溫保護

術中體溫下降可導致術后切口感染幾率增加，誘發心律失常。持續術中低溫可抑制血小板功能，導致多器官功能損害，凝血障礙，代謝性酸中毒，術中失血量、病死率顯著增加[9]。維持術中及術后早期正常體溫是快速康復外科理念的一個重要方面[7]。如提高手術室溫度、采用保暖床墊、輸液加熱裝置、術野沖洗液加熱等都是有效的方法。

7 麻醉方式改進

減輕患者術中的應激反應，使之盡可能地接近于生理狀態下完成手術是麻醉的原則和最終目的[4]。ERAS方案選擇硬膜外麻醉加全麻，不僅可以達到理想的麻醉效果，而且大大減少了全身麻醉藥物及全麻阿片類藥物的應用，術后還可持續硬膜外給藥止痛，同時硬膜外麻醉可以通過阻斷交感神經減輕手術應激反應，降低術后并發癥的發生[11]。

8 手術方式的改進

傳統食管癌手術創傷大、術后并發癥多[12]。ERAS方案采用小切口開胸手術，不斷肋骨，盡可能減少肌肉損傷，吻合器機械吻合可縮短手術時間并增加了手術安全性[11]。微創食管癌切除手術（包括微創小切口、胸腔鏡輔助小切口及全胸腔鏡手術）可顯著降低手術應激引起的炎癥反應及免疫功能障礙，減輕患者疼痛，加速患者術后康復[4]。

9 術后早期腸內營養

ERAS強調術后早期腸內營養，術后6 h少量進食會促進腸道功能的恢復，有利于術后患者的康復[10]。其腸鳴恢復時間、排氣、排便時間及住院天數均較腸外營養縮短。食管癌患者手術后通過EEN不僅提供能量和蛋白質，而且能增強食管癌術后患者的免疫功能，對術后腸黏膜屏障具有一定的保護作用，改善臨床預后。

10 術后鎮痛

嗎啡類阿片類藥物會抑制患者的呼吸、延長術后腸麻痹時間[6]。ERAS理念強調“有效鎮痛”，在患者自控鎮痛（PCA）的基礎上，通過硬膜外導管泵持續鎮痛48 h、NSAIDS貼膜鎮痛技術，可以有效鎮痛，減少應激反應[7，11]。術中使用“肋間神經冷凍治療術”能有效緩解患者術后疼痛[5]。

11 術后早期活動

靜脈補液量的減少和各種引流管的早期拔除為術后早期活動創造了有利條件[5，6]。鼓勵術后早期活動可促進腸道功能恢復，減少肺部及凝血功能并發癥的發生，防止肌肉出現廢用性萎縮[10]。

綜上所述，ERAS理念以患者快速康復為中心，應用麻醉學、營養護理、疼痛控制和外科技術，以減少手術應激和并發癥的發生率，加速患者的康復，改善術后生活質量。ERAS還可以明顯縮短術后首次排氣時間、術后靜脈輸液時間、術后住院時間，降低住院費用，減少在入院患者數量。但是，在ERAS理念下，食管癌手術方式的改進，術后早期腸內營養途徑的選擇及術后各種并發癥需要大量的隨機對照試驗研究。

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編輯/羅茗柯