彩超引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療急性重癥膽囊炎的體會

摘要：急性膽囊炎是普外科較常見的急腹癥，部分患者保守治療效果不好，常需要急診手術(shù)治療。然而對于高齡或高危患者而言，外科手術(shù)風險較大。如先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder cholangial drainage，PTGCD），減輕患者癥狀，待病情緩解后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或者膽囊切除術(shù)，則能明顯降低手術(shù)風險，減少患者死亡率。我院2012年6月～2015年12月經(jīng)超聲引導下PTGCD治療28例急性重癥膽囊炎，取得了滿意效果。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流；重癥；膽囊炎

隨著我國生活水平的提高，老年人越來越多，但健康體檢卻沒有跟上。特別是在農(nóng)村，因平素不體檢，突發(fā)急性膽囊炎的高齡患者越來越多，且往往合并有多種基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，重要臟器功能減退或障礙，急診手術(shù)風險較大[1-2]，而且術(shù)后并發(fā)癥多，有報道高達14%～30%[3]。而經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）能有效的降低膽囊內(nèi)壓力，控制炎癥。本科室從2012年6月～2015年12月采用PTGD治療急性重癥膽囊炎28例，病情緩解后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例患者中，男20例，女8例，年齡60～85歲，平均年齡75 歲。臨床表現(xiàn)突發(fā)右上腹脹痛，病程3～7 d，伴有惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱等癥狀。查體右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，有的可捫及腫大膽囊，Murphy征陽性。彩超提示膽囊腫大壁厚（5～20 mm），膽囊頸部結(jié)石嵌頓26例，無明顯結(jié)石2例。白細胞計數(shù)>20×109/L者20例。凝血功能無明顯異常。全組均伴有較重的內(nèi)科疾病，糖尿病12例，右側(cè)胸腔積液4例，慢阻肺伴肺部感染16例，高血壓20例，肝功能異常指示超過正常值3倍10例，腔隙性腦梗塞2例。同時并發(fā)兩種以上內(nèi)科疾患者18例。

1.2方法 患者體位取平臥位，在右第8肋間腋前線用彩超定位穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，用0.33%利多卡因20 ml做局部麻醉。囑患者暫停呼吸，先用22G細針在彩超引導下穿刺，穿刺道要通過部分肝組織，且距肝邊緣應(yīng)>2.5 cm，不要靠近膽囊頸部。見穿刺針經(jīng)過肝臟準確穿至膽囊腔，穿刺針接注射器回抽得膽汁即證實穿刺成功，膽汁送細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。置人金屬導絲，再經(jīng)導絲置入擴張器擴張針道后，沿導絲置入10F PTCD引流導管，膽囊內(nèi)引流管置入長度4～6 cm，皮膚縫合固定引流管。盡量吸凈膽囊內(nèi)膽汁，用少量溫生理鹽水沖洗膽囊腔。術(shù)后積極抗感染并控制合并的基礎(chǔ)疾病，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組通過PTGD治療急性重癥膽囊炎28例，全部穿刺成功，引流術(shù)后患者即感腹痛明顯緩解，48 h后未再出現(xiàn)發(fā)熱，白細胞計數(shù)逐漸正常。無膽漏、出血等并發(fā)癥。術(shù)后4 w基礎(chǔ)疾病控制，復查彩超膽囊壁厚度<4 mm，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)26例，無中轉(zhuǎn)開腹，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。其中有2例無結(jié)石患者不愿手術(shù)，門診拔除引流管，隨訪6月膽囊炎未復發(fā)。

3 討論

現(xiàn)在廣大農(nóng)村留守老人較多，且大多數(shù)終生未進過醫(yī)院，更不用說體檢。突發(fā)右上腹疼痛，在家確實無法忍受了才到醫(yī)院，錯過個急診手術(shù)時機，且常發(fā)現(xiàn)并發(fā)多種疾病，符合急性重癥膽囊炎診斷標準[4]，保守治療效果也很差。此時我們需要一種創(chuàng)傷小、風險低、療效高的方法來治療這類患者。PTGD能有效引流膽汁，減少濃縮膽汁對膽囊黏膜刺激，降低膽囊壓力，恢復膽囊壁血液循環(huán)，有利于控制炎癥。符合損傷控制手術(shù)（damage control surgery，DCS）理念[5]。術(shù)后1 w功能不全器官恢復率為31.2%，術(shù)后2 w功能不全器官恢復率超過50%，達到53.6%，即經(jīng)過PTGD治療后，半數(shù)功能不全器官恢復的時間在治療后的第1～2 w內(nèi)[6]。陳春華等[7]認為，PTGD的適應(yīng)證是：發(fā)病時間超過3 d，膽囊腫大明顯，伴有膽囊頸部結(jié)石嵌頓者；高齡合并心肺肝腎等基礎(chǔ)疾病，急診手術(shù)有較大風險高危患者。對于有腹水；嚴重凝血功能障礙出血傾向者；有彌漫性腹膜炎；懷疑膽囊穿孔者；穿刺時無法配合者[8]為手術(shù)禁忌證。PTGD的并發(fā)癥有出血、膽漏、膽汁性腹膜炎以及腸管損傷等，是由于穿刺誤傷肝內(nèi)主要血管或因膽囊內(nèi)壓力高膽囊內(nèi)膿液、膽汁由穿刺點溢入腹腔所致。急性重癥膽囊炎患者膽囊腫大明顯，甚至1/3 病例膽囊底接近腹前壁，體表可觸及。因此，經(jīng)腹腔途徑穿刺膽囊操作比較簡便，但隨著有效減壓后膽囊體積縮小，膽汁漏及引流管脫落的發(fā)生率增加[9]。所以穿刺道要通過部分肝組織，且距肝邊緣應(yīng)>2.5 cm，不要靠近膽囊頸部；針道要避開肝內(nèi)的血管，以防止竇道出血的發(fā)生[10]。因經(jīng)過部分肝組織，不容易發(fā)生膽漏，不會損傷腸管。盡量吸凈膽汁，使用較大號引流管，引流更通暢，也可減少膽汁漏發(fā)生。與彩超醫(yī)生配合，穿刺定位要準確，如未成功要退針后至肝包膜下再改變方向穿刺，防止損傷肝臟。遠離膽囊頸部可防止膽囊三角粘連，減輕后續(xù)手術(shù)操作難度。溫生理鹽水沖洗有利于稀釋膽汁，減少對膽囊黏膜刺激，同時可以減輕水腫，促進血液循環(huán)。PTGD操作簡單，創(chuàng)傷小，操作時間短，只需局部麻醉，操作技術(shù)要求較低，易掌握，能迅速有效的降低膽囊內(nèi)壓力，能使符合治療條件的患者平穩(wěn)度過危重期。以微創(chuàng)、有效解決膽囊膽汁引流問題，使炎癥迅速消退，待三角區(qū)炎癥徹底吸收，患者體質(zhì)狀態(tài)恢復較佳狀態(tài)時再擇期行LC 術(shù)，大大降低了手術(shù)難度及風險，減少手術(shù)并發(fā)癥[11]。是治療急性重癥膽囊炎是一種安全、有效的治療方法[1，12]，是合理的選擇。

參考文獻：

[1]陳健，李立波，胡紅杰，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在高危急性膽囊炎患者中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2012，27（3）：239-240.

[2]侯克柱，龔華，朱松，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合二期小切口膽囊切除在高齡高危急性梗阻性膽囊炎中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（6）：424-426.

[3]王宏光，陳訓如，羅丁，等.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)13000例的并發(fā)癥分析[J].中華普通外科雜志，2006，21（3）：167-168.

[4]余偉平，閔志均，張箭平，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療高危急性膽囊炎[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（3）：223-224.

[5]張誠，楊玉龍，林美舉，等.損傷控制理念指導老年膽道系統(tǒng)疾病診治體會[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（5）：373-376.

[6]楊波，周文平，呂東文，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合LC治療伴發(fā)MODS的急性膽囊炎[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（5）：411-412.

[7]陳春華，楊林華，王堅.B超引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在高危患者中的應(yīng)用價值[J].肝膽胰外科雜志，2015，27（3）：228-230.

[8]王軍，金焰.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在高齡、高危患者的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（1）：67-68.

[9]郭榮利，黃崑，梁松年，等.超聲引導經(jīng)皮膽囊穿刺引流治療急性重癥膽囊炎12例分析[J].中國實用外科雜志，2011，31（11）：1045，1047.

[10]任繼媛，劉志敏，劉建輝，等.彩超引導膽囊穿刺雙腔管置入引流治療老年急性膽囊炎[J].肝膽外科雜志，2011，19（2）：132-133.

[11]費洪江，蘇子劍，潘群雄，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)加擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性重癥膽囊炎386例分析[J].肝膽胰外科雜志，2014，26（6）：486-488.

[12]張春禮，解寒冰，李影，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在妊娠中晚期急性膽囊炎并膽囊頸部結(jié)石嵌頓治療中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（9）：785-786.

編輯/羅茗柯