經皮撬撥間接復位鎖定鈦板治療脛骨平臺骨折療效觀察

摘要：目的 探討關節鏡下撬撥復位經皮固定治療脛骨平臺骨折的療效。方法 2013年2 月～2014 年5月，50例脛骨平臺骨折在關節鏡下通過撬撥復位植骨重建塌陷的脛骨平臺，并經皮用松質骨螺釘固定。結果 50例本組病例優35例，良13例，可2例，總體優良率為94%。所有患者骨折均獲得愈合，未出現骨折不愈合或延遲愈合情況，骨折平均愈合時間17.9（12～22）w。結論 關節鏡下撬撥復位經皮固定治療脛骨平臺骨折，復位直觀、固定可靠，有利于早期功能鍛煉。

關鍵詞：鈦板；間接復位；脛骨平臺骨折

脛骨平臺骨折是常見的關節內骨折之一，約占全身骨折的1%[1]，對于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折大多存在脛骨平臺關節面的碎裂、塌陷，合并關節韌帶、軟骨損傷，膝關節功能障礙發生率高[2]。傳統手術治療存在醫源性損傷大、關節功能恢復差等問題，自2013年2 月～2014 年5月以來，我院采用間接撬撥復位鎖定鈦板固定治療50 例脛骨平臺骨折，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例根據Schatzker分型選取Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型患者50例，包括開放性骨折、同側肢體合并其它部位骨折者、伴有骨折合并神經及血管損傷患者。IV 型18 例，V 型20 例，VI 型12 例；男41例，女9例，年齡21～65歲，平均45.5歲。其中交通傷29例，墜落傷8例、意外摔傷9例、其他意外傷4例，新鮮骨折45例，陳舊性骨折5例，左側34例，右16例，所有患者隨訪時間為8～20個月，平均14 個月。所有病例均采用經皮撬撥間接復位有限切開解剖型鎖定鈦板治療。

1.2方法 患者住院后首先詳盡的病情評估，包括充分了解有無基礎性內科疾病及其他合并癥的發生，術前完善X光片、三維CT影像學檢查明確骨折類型，對于懷疑關節內損傷需行關節MRI檢查，除4例開放性骨折行急癥手術外，其余均擇期手術，擇期手術患者術前均行脛骨結節或跟骨骨牽引，以減緩骨折周圍水腫，利于骨折對位，手術于傷后4h～12d進行，麻醉選擇腰硬聯合麻醉或全麻，患者均采用仰臥位，患肢氣囊止血帶止血滿意，一般先選擇內或外側骨折明顯塌陷的較大骨折塊處，經皮將較大骨折塊撬撥復位后暫時行克氏針臨時復位固定，撬撥時盡量將骨折塊高于平臺關節面1mm左右，以減少功能鍛煉時存在復位丟失，克氏針入點盡量位于脛骨偏前側，避免影響鈦板置入位置，助手將雙髁部骨折用復位鉗夾緊，復位對位骨折，鉗夾復位時允許隨時調整臨時固定骨折的克氏針，利于骨折碎裂塊的復位，自撬起的較大骨折塊遠端處切口約1 cm，盡量選擇脛骨平臺兩側置入解剖鈦板的位置，用骨鑿鉆孔斜向近端做一骨隧道孔，沿此孔再次將檢查移位的骨碎塊大致撬撥復位，將骨碎塊撬撥復位滿意，沿骨隧道處給予充分植骨，填充骨缺損，沿脛骨平臺關節兩側邊緣偏下1 cm處切取一約2 cm斜型切口，沿此切口向遠端骨膜下潛行分離軟組織，依據骨折類型選擇合適的解剖型鎖定鈦板置入，對于固定后仍存在骨折固定不穩定的允許加用克氏針或螺釘輔助固定骨碎塊，皮外小切口依次鎖定螺釘固定鈦板，手術過程需在C臂機透視下全程了解復位及固定情況，術后所有病例均實施患肢石膏托或支具外固定。術后抬高患肢，盡量48 h內拔除引流管，應用抗生素靜點3～5 d，消腫止痛藥物等治療，術后2 w拆線，術后即可鼓勵患者行股四頭肌功能鍛煉及踝泵運動以預防下肢靜脈血栓形成的發生。如果患者能夠耐受，術后1 w在CPM 機輔助下功能鍛煉，術后15 d可助行器保護下患肢免負重行走[3，4] ，術后根據影像學動態觀察骨折愈合情況，一般12 w左右開始，開始棄拐負重行走。

2結果

依次術后1w、3 w、6w、3 個月、6個月、12個月對患者進行臨床觀察及隨訪，采用Mason Hohl 評估系統[5]，共24 分，19～24 分為優，13～18 分為良，7～12 分為可，1～6 分為差，本組病例優35例，良13例，可2例，總體優良率為94%。所有患者骨折均獲得愈合，未出現骨折不愈合或延遲愈合情況，骨折平均愈合時間17.9（12～22）w。傷口除1例開放性骨折存在膝關節內感染，經VSD負壓封閉灌洗引流手術治療好轉外，其余病例均一期愈合， 2 例SchatzkerⅤ型患者在術后2.5年發生較為嚴重的關節障礙，考慮這可能創傷導致骨折碎裂嚴重有關，該手術作為一種間接復位小切口手術方式，對軟組織的剝離相對較小，尤其不顯露關節腔，也能實現骨折堅強固定，不影響患膝關節主被動活動。

3討論

對于脛骨平臺SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折[6]因骨折塌陷碎裂明顯，骨折移位較大，關節內損傷嚴重，既往切開復位內固定技術采用繞髕切口直視下進行，勢必對骨折周圍軟組織的損傷大，對骨折周圍血供造成不良影響，必然增加了醫源性損傷進一步加大，關節腔暴露時間長，存在感染風險，同時存在關節囊軟組織術后瘢痕攣縮等并發癥問題[7]，采用C臂機透視下經皮撬撥間接復位微創鎖定鈦板內固定治療，秉承微創手術理論，實現切口小，骨折能夠有效復位及固定，內固定堅強，減少醫源性損傷手術后關節相關并發癥[6]，于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型患者有明顯優勢。

參考文獻：

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[6]馬鋼，劉曉民，黃健，等.復雜脛骨平臺骨折的手術治療原則及療效觀察[J].實用骨科雜志，2012，18（12）：1140-1142，1151.

[7]Ravindranath V，Kumar M，Murthy G.A New Device for Percutaneous Elevation of the Depressed Fractures of Tibial Condyles[J].J Orthop Case Report，2012，2（2）：24-26.

編輯/孫杰