降低ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

摘要：目的 通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和指標(biāo)監(jiān)測(cè)，提高臨床緊急用藥調(diào)劑的及時(shí)性。方法 采集我院靜脈配置中心2015年1月～12月的ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)數(shù)據(jù)，每月按照excel的隨機(jī)抽樣法抽取3d，回顧性分析ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率，查找相關(guān)原因并實(shí)行相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施。結(jié)果 ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率從改進(jìn)前的32.6%，提高到了改進(jìn)后的8.6%，環(huán)比下降幅度達(dá)73.6%。結(jié)論 通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，顯著縮短了ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)，保障臨床用藥的及時(shí)性。

關(guān)鍵詞：ST醫(yī)囑；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；調(diào)劑耗時(shí)；JCI

ST醫(yī)囑是指患者病情變化，可能危及生命，需要緊急用藥時(shí)，從醫(yī)生開立醫(yī)囑到患者得到藥物治療在30min內(nèi)完成的醫(yī)囑。ST源自拉丁文Stat，指的是立即、急速的意思。一條完整的ST醫(yī)囑流程包括醫(yī)生開具→護(hù)士執(zhí)行→藥師調(diào)劑→物流配送→病房護(hù)士接收并給患者用藥。醫(yī)生、護(hù)士、藥師和物流配送人員各方角色必須環(huán)環(huán)相扣，密切合作。

我院自2010年即構(gòu)建ST醫(yī)囑的處理平臺(tái)[1，2]。病區(qū)、藥劑科病區(qū)藥房和靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的電腦信息系統(tǒng)均安裝ST醫(yī)囑語音報(bào)警裝置，具有實(shí)時(shí)語音報(bào)警提醒功能。醫(yī)生一旦下達(dá)ST醫(yī)囑，護(hù)理單元電腦即刻會(huì)語音報(bào)警，提醒護(hù)士立即執(zhí)行生成醫(yī)囑；藥房審方電腦即刻語音報(bào)警，提醒藥師立即啟動(dòng)調(diào)劑流程，及時(shí)審方、接收醫(yī)囑、打印標(biāo)簽、排藥調(diào)配、核對(duì)、發(fā)送前電子掃描槍掃描，以專用密封塑料筐，交付物流工人發(fā)送。配備ST醫(yī)囑配送專門物流工人，及時(shí)進(jìn)行ST醫(yī)囑藥品的綠色通道配送。護(hù)士在收到ST醫(yī)囑藥品時(shí)，及時(shí)電子簽收，并及時(shí)給藥。整個(gè)過程實(shí)現(xiàn)條碼追蹤。醫(yī)務(wù)部和藥劑科定期對(duì)全院ST醫(yī)囑各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況做追蹤及分析點(diǎn)評(píng)，做好質(zhì)量監(jiān)控。

30min內(nèi)完成系列動(dòng)作，難度非常高，但我院多年來堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，總體運(yùn)行情況良好，有效地防范了因?yàn)檠诱`用藥而產(chǎn)生的嚴(yán)重不良事件發(fā)生。我院在2013年2月順利通過國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心型醫(yī)院認(rèn)證。JCI的思想精髓就是通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提升品質(zhì)與安全。對(duì)于一些難度高的品質(zhì)管理，即使達(dá)不到100%的完美，也要實(shí)現(xiàn)無限地接近標(biāo)準(zhǔn)。

我院2014年抽查數(shù)據(jù)表明，完整ST醫(yī)囑流程耗時(shí)符合率不到60%。因此，從2015年1月起我們開始開展\"降低ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率\"的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，要求藥師調(diào)劑環(huán)節(jié)的耗時(shí)控制在10min以內(nèi)。而藥師調(diào)劑環(huán)節(jié)實(shí)則包含著多個(gè)細(xì)節(jié)：藥師審方（攔截不合理醫(yī)囑）、正確調(diào)配、藥品核對(duì)（保證藥品的準(zhǔn)確性）、掃描發(fā)放（記錄發(fā)放時(shí)間，確保正確科室）。存在涉及人員多，影響因素復(fù)雜的特點(diǎn)。依照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)中質(zhì)量改進(jìn)的方法，從人員因素、環(huán)境因素和流程因素三方面入手，查找分析原因，并采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施[3]。降低ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率，使其達(dá)到目標(biāo)值（<20%），現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 利用住院藥房管理系統(tǒng)（浙江聯(lián)眾公司），以1個(gè)月一次的頻率采集我院靜脈配置中心2015年1月～12月ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)數(shù)據(jù)（調(diào)劑耗時(shí)指藥房發(fā)藥時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行生成藥單時(shí)間的差值），每月按照excel的隨機(jī)抽樣法抽取3d，調(diào)劑耗時(shí)大于10min者為不符合，回顧性分析ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率。

1.2監(jiān)測(cè)指標(biāo) ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率=ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)﹥10min的ST醫(yī)囑例數(shù)/總ST醫(yī)囑調(diào)劑例數(shù)×100%。目標(biāo)值為<20%。

1.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施

1.3.1 提高ST醫(yī)囑調(diào)劑人員的積極性。雖然我院的ST醫(yī)囑配備有自動(dòng)報(bào)警提醒系統(tǒng)，護(hù)士一旦執(zhí)行醫(yī)囑，即刻在藥師審方電腦上發(fā)出語音提醒。但是存在部分ST醫(yī)囑調(diào)劑相關(guān)人員應(yīng)對(duì)不夠積極的情況，比如無視ST醫(yī)囑的語音提醒，忙于其他醫(yī)囑的工作將ST醫(yī)囑擱置等。定期統(tǒng)計(jì)個(gè)人的ST調(diào)劑耗時(shí)不符合率，將結(jié)果在科室內(nèi)公布，并對(duì)ST處理不夠及時(shí)的藥師點(diǎn)名批評(píng)。將個(gè)人的ST調(diào)劑耗時(shí)結(jié)果作為員工績效考核指標(biāo)之一。

1.3.2保障ST醫(yī)囑調(diào)劑人員的熟練度 ST醫(yī)囑的調(diào)劑工作主要由審方藥師負(fù)責(zé)，包括醫(yī)囑的審核、接收、調(diào)配，再交由核對(duì)藥師核對(duì)后，經(jīng)掃描后發(fā)放。在審方藥師吃飯時(shí)，由有資質(zhì)的電話班藥師頂替審方藥師的工作。為了確保ST醫(yī)囑調(diào)劑由熟練人員操作，將原來的電話班成員換成審方班成員來頂替ST醫(yī)囑審核、接收和調(diào)配任務(wù)。而且，嚴(yán)禁ST醫(yī)囑流程外人員（實(shí)習(xí)生等）直接從事ST調(diào)劑工作。

1.3.3明確ST調(diào)劑分工 流程上的分工、責(zé)任還需要進(jìn)一步明確，監(jiān)督機(jī)制還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。我們?cè)俅蚊鞔_各時(shí)間段生成的ST醫(yī)囑的調(diào)劑分工：執(zhí)行時(shí)間為08：00-13：30的ST醫(yī)囑，由早1、早2小組負(fù)責(zé)完成（早1為審方藥師，早2為核對(duì)藥師）；執(zhí)行時(shí)間為13：30～20：00的ST醫(yī)囑，由晚1、晚2小組負(fù)責(zé)完成（早1為審方藥師，早2為核對(duì)藥師）；執(zhí)行時(shí)間為20：00～22：00的ST醫(yī)囑，由晚班負(fù)責(zé)完成。并且，增加小組間ST醫(yī)囑耗時(shí)比對(duì)項(xiàng)目，相對(duì)實(shí)現(xiàn)員工考核。由于ST調(diào)劑工作為團(tuán)隊(duì)工作，組長設(shè)計(jì)個(gè)人考核權(quán)重，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

1.3.4提升標(biāo)簽打印機(jī)的打印速度 排查硬件設(shè)施故障時(shí)發(fā)現(xiàn)ST醫(yī)囑調(diào)劑的標(biāo)簽打印機(jī)速度偏慢，尤其是打印任務(wù)較多時(shí)，需等候太長時(shí)間，故聯(lián)系臨床工程部對(duì)打印機(jī)打印速度進(jìn)行提升調(diào)整。

1.3.5保障ST醫(yī)囑綠色通道暢通 目前ST醫(yī)囑選用具紅色警示的專用排藥框。但在ST排藥筐數(shù)量不足時(shí)，存在部分員工用其他排藥筐替代ST醫(yī)囑排藥筐的可能，容易導(dǎo)致視覺上的疏忽。到庫房領(lǐng)取補(bǔ)足紅色排藥筐，并將專框?qū)Ｓ玫囊?guī)定寫入醫(yī)院相關(guān)制度，杜絕此類情況發(fā)生。另一方面，存在很多非緊急用藥占用ST醫(yī)囑綠色通道的問題。我院《ST醫(yī)囑處理規(guī)程》中規(guī)定，原則上不建議以ST醫(yī)囑形式開具長效藥物、起效慢的藥物、非急救類藥物、營養(yǎng)補(bǔ)益藥和維生素類藥物。但是實(shí)際情況中，存在比較多的非緊急用藥占用ST醫(yī)囑綠色通道的現(xiàn)象，大大增加了藥師調(diào)劑的工作量，影響了ST醫(yī)囑的調(diào)劑發(fā)放時(shí)間。對(duì)此，2015年1月醫(yī)務(wù)部、藥劑科聯(lián)合發(fā)文規(guī)范ST醫(yī)囑濫用行為，再一次明確指出并列舉了不允許以ST形式開立醫(yī)囑的藥物。通過規(guī)范醫(yī)生開立ST醫(yī)囑的范圍，以避免不必要的資源浪費(fèi)，防止非緊急用藥占用ST醫(yī)囑綠色通道而產(chǎn)生的機(jī)會(huì)成本。

1.4方法驗(yàn)證 驗(yàn)證ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率的監(jiān)控方法的可行性及準(zhǔn)確性。指標(biāo)驗(yàn)證人采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法，參照J(rèn)CI國際標(biāo)準(zhǔn)中的MCA驗(yàn)證方法對(duì)2015年1月份進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證[4]。總樣本量為696，按照制度要求抽取5%的樣本量（最大不多于50例），隨機(jī)抽取了35條ST醫(yī)囑進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示驗(yàn)證符合率達(dá)到100%。

2結(jié)果

ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率從改進(jìn)前1月份的32.6%，降到了12月份的8.3%（見表1）。盡管在改進(jìn)過程中，數(shù)據(jù)有起伏，但朝著良好的趨勢(shì)變化，并取得了優(yōu)異的效果。從四季度數(shù)據(jù)來看，連續(xù)三個(gè)月數(shù)據(jù)小于目標(biāo)值20%，并在最后兩個(gè)月趨于平穩(wěn)。

3討論

降低ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)不符合率，從人員、環(huán)境及流程等多個(gè)層面進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。人員上，需要調(diào)劑藥師具有高度的責(zé)任性和應(yīng)對(duì)積極性，并對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)的熟練操作。通過績效考核等手段來提高藥師的主觀能動(dòng)性。流程上，由于調(diào)劑過程由多人參與共同完成，涉及人員眾多，需要科學(xué)安排人力資源，明確各時(shí)間段的崗位職責(zé)，確定調(diào)劑分工，以提高ST調(diào)劑工作安排的合理性。硬件上，優(yōu)化設(shè)備性能，改進(jìn)標(biāo)簽打印機(jī)速度，補(bǔ)足硬件設(shè)施確保ST綠色通道順暢，減少不必要的時(shí)間損耗。經(jīng)過這項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)，大大縮短了ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)，ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時(shí)符合率達(dá)到90%以上，確保患者及時(shí)得到救治，保證了患者生命安全。除了對(duì)ST醫(yī)囑藥師調(diào)劑作業(yè)時(shí)間有要求之外，我院還要求醫(yī)生醫(yī)囑下達(dá)到護(hù)士執(zhí)行須控制在5min之內(nèi)，物流工人配送ST醫(yī)囑藥品須控制在15min之內(nèi)。這樣通過各環(huán)節(jié)各部門的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可以將整體時(shí)間盡可能縮短。我們藥師環(huán)節(jié)的時(shí)間縮短，也為物流工人配送贏得了一定的時(shí)間。除了對(duì)ST醫(yī)囑作業(yè)效率進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)外，我們還著手進(jìn)行了ST醫(yī)囑合理性的改善項(xiàng)目。通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作的、多角度、多環(huán)節(jié)的質(zhì)量改進(jìn)，為員工傳達(dá)了一種提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和保障患者安全的理念，最終達(dá)到醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)中心型醫(yī)院在后JCI時(shí)代的水平鞏固。

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編輯/申磊