探討如何加強病案復印工作

摘要：通過本文的研究使醫院的病案復印工作能夠做到快速、到位、準確，能夠為患者服務，為醫療服務，從而減少不必要的糾紛，使此項工作能夠在醫院管理中發揮更大的作用。

關鍵詞：病案復印；加強學習；病案在醫院管理中的作用

1 什么是病案？病案的作用

1.1病案是醫院在診治病人時醫生對其自訴病史、體格檢查、疾病演變、診斷思路、治療措施、疾病轉歸的如實記載，是醫療、教學、科研的原始資料[1]。

1.2病案的作用 病案是證明醫療活動存在的依據，不僅能為科、教、研提供數據[2]，而且在司法中的作用更是是不可替代的，病案中記錄的就是在司法中起決定作用的證據，施行了正確的醫療活動但是在病案中沒有記錄或者記錄不準確，在醫療糾紛中都會被認為是存在過錯的醫療行為。病案還能成為醫院管理者制定管理措施和規章制度的重要依據，通過統計方法從病案中提煉出來的統計數據能直接反應醫院的醫療水平和管理水平。還能為患者提供醫療保險、工傷鑒定等需要的病案復印件且患者如需查閱病案只能通過審批后復印病案，允許患者復印病案不僅充分體現了患者的權利，同時促進了醫師書寫病歷的質量和所有參與醫療工作的相關人員的法律意識。

2 復印病案的一般程序及復印內容

2.1我國現在復印病歷的程序一般有三種，①是患者直接到病案室復印，②是患者到醫務科審批再到病案室復印，③是患者到醫務科直接辦理審批和復印。本人傾向于第二種，因為此方法科室職能分工明確，醫務科對各種政策把握和對患者溝通要強于病案室，醫務科審批能保證資料的準確性和患者身份的真實性，病案室的病案專業工作人員對病歷更為熟悉，查找和復印更能節省時間，同時也能減輕醫務科作為職能科室的工作強度，此方法的弊端是增加了患者復印病案的時間，但是如果每個科室認真負責增加工作效率，一定會最大限度的節省患者時間。

2.2 2002年9月1日施行的《醫療事故處理條例》第十條規定：“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院表、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料，明確規定病人通過合法手續可復印病案相關資料內容[3]。

3 影響復印病案工作的因素

3.1病案書寫問題 因司法鑒定需復印病歷的情況在逐漸增加[4]。隨著患者法律意識和自我保護的意識逐漸增強，病案中的各項資料已成為司法中的重要證據，對醫療人員書寫病案的要求也在逐漸提高。醫師往往只注重病程記錄的書寫忽略了其他如首頁等處的填寫，比如在主要診斷的選擇上不準確（主要診斷是指本次醫療活動中對身體健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病[5]）。和在填寫其他項時存在缺項漏項情況，直接導致了病案質量的下降，在司法訴訟中處于被動地位。

現在的病案多是打印出來，一些以往沒有的情況經常會發生，比如在醫生開出遺囑后，在電腦里打印時由于輸入錯誤造成實際和打印出來的遺囑單不符，患者會對此產生疑義從而引起不必要的糾紛。醫技科室和臨床交接發生錯誤，醫技科室的化驗、檢查報告單不會及時回到臨床科室，有些在患者出院以后還會回到臨床科室，如果患者這時來復印病案就會出現復印資料不全的情況。

3.2管理制度缺陷 其中重要的是質量控制，病案質量控制的方法不當[6]通常是病案管理的環節出了問題。病案管理的環節應做到簡化環節，加強監督，提高檢查人員在病案管理以及臨床醫學知識的學習，病案指控員要對出院病歷份份把關[7]同時還應該有相應的獎懲制度。有的質量控制檢查的時間比較晚，在病案回到病案室以后7 d還能檢查病案，有的時間會更長。有的患者已經把病案復印走或者和醫院有醫療糾紛的患者已經直接封存了病案，這個時候醫院會處于非常被動的地位。

3.3我們的工作人員沒有很好的了解復印流程和規章制度，從而在和患者溝通的時候出現了不正確的地方，使患者出現歧義，對正常的工作造成影響。

3.4不能及時的查找到病案 由于缺乏有效的管理或其他意外因素導致不能在第一時間提供所需病案。

4 如何更好的完成復印病案工作

4.1嚴格復印病案的審批和復印制度

4.1.1患者來復印時要嚴格審查要求復印病案人的資格是否符合復印病案的要求，和患者的身份證明材料是否齊全，如果手續不齊一律不予審批通過，同時要求患者填寫復印病案申請單并復印患者或委托人的身份證明材料。杜絕本院職工復印與本人無關的患者病案，這是從保護患者隱私的角度出發，保護患者在醫院的隱私權是患者的基本權利和醫院的基本義務之一。在復印時嚴格按照規定復印，包括其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料[8]。在復印時如患者提出其他復印內容和醫務科審批的不符時需立即和醫務科進行溝通，得到醫務科允許后方能復印。

4.1.2 復印完成以后做好登記工作。登記內容包括患者的病案號、姓名、出院科室、出院日期、復印日期等。

4.2病案室負責復印人員應加強各種知識的學習

4.2.1復印工作人員要是病案管理專業人員，而且還要學習各種知識做一個復合型人才，復合型人才是當代病案管理的需要[9]。隨著醫學技術的高速發展病案中經常能出現新的檢查和新的治療方法，在《醫療事故處理條例》中沒有明確的列出那些是可以復印那些是不可以復印的，只是籠統的列出客觀可以復印的部分。這時候就需要我們在平時工作中積累的知識來判斷哪些是客觀部分哪些是主觀部分，從而決定哪些可以復印。此外還需要學習如何和患者進行溝通，當患者對復印提出異議的時候，通過我們耐心的解釋讓患者能夠理解。病案管理人員還要加強法律意識，學習法律知識，隨著全社會法律意識的增強和病案越來越重要的作用，作為病案直接的管理者更要掌握和病案有關的法律知識，只有這樣我們才能更好的勝任自己的工作，避免不必要的糾紛。

4.3加強病案管理意識，改進病案管理方法

4.3.1建立科學的病案管理制度 管理部門不能從簡單的管理者的角度制定規章制度，要從管理和服務者的角度制定規章制度，使病案成為醫院醫療管理、科研管理、戰略管理、經營管理、行政管理的基礎[10]。規章制度的制定還應充分考慮患者，復印病案的目的是滿足患者的需求。病案管理在各個醫院都有自己的管理方法，全國沒有一個標準化管理規范，這使一些醫院的病案管理工作做的不到位，或者是沒有考慮本單位的實際情況盲目追求大型醫院的病案管理模式，導致投入大量的人力物力以后還不能達到預期目標。

4.3.2加強臨床醫師在復印病案中的意識 臨床醫師往往忽略病案的重要性，通過醫院的繼續教育學習，使醫師認識到病案對醫院管理的重要性。復印病案必須通過病案室，臨床醫師不能直接把病案交到患者手里。在工作中出現過有的臨床醫師為了患者能夠最快的復印病歷就把病歷交給患者直接去復印，患者自己去外面復印完以后缺少醫院的公章，這個復印件是沒有任何作用的，這個時候患者往往會把責任推給臨床醫師，不僅增加了患者的負擔和時間還使醫院處于被動的地位。通過對臨床醫師的培訓 ，使他們認識到遵守復印病歷的規章制度，不僅是為了保護醫院的利益同時也是為患者提供優質的服務。

加強臨床醫師病案書寫的培訓，一份優質的病案是做好復印工作的基礎條件。病案書寫現在一般是手寫和打印。兩種方式都存在字跡不清的問題，字跡不清直接影響復印病案。建議在病案質控的時候發現字跡不清可能影響復印質量的病案即時通知主管醫生重新書寫或打印，并對問題突出的科室進行一定程度的懲罰措施。

參考文獻：

[1]沈曉軍，王衛兵，胡進秋.關于病案管理的幾點思考[J].中華現代醫院管理雜志，2004.2（4）：30-31.

[2]盧光明，范貞.復印病歷的法律基礎探討[J].解放軍醫院管理雜志，2006，13（3）：254-255.

[3]醫療事故處理條例及配套文件匯編[M].北京：中國法制出版社.2002：4-5.

[4]梁紹鳴，張圣林，王瑞華.復印病案的情況調查與分析[J].中國病案，2007，8（6）：10-11.

[5]衛生部醫政司.衛生部衛生統計信息中心關于《醫院使用統一的病案首頁的通知》[S].衛醫司字[90]第15號.

[6]王礫，王士愛.病案室在病案首頁管理中的質控功能芻議[J].中國醫院管理，2002，（10）：52.

[7]董先云.病案首頁信息對統計的影響[J].中國病案，2005，6（10）：18-19.

[8]醫療事故處理條例及配套文件匯編[M].北京：中國法制出版社，2002：4-5.

[9]謝玉英. 復合型人才是當代病案管理的迫切需要[J].中國病案， 2008，9（10）：4.

[10]趙銀蘭.試論病案管理在醫院管理中的作用[J].中國病案，2006，7（6）：6-8.

編輯/翟辰萬