深靜脈血栓形成的預防及護理進展

靜脈血栓癥（Venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（Pulmonary embolism，PE）。深靜脈血栓（DVT）是由于靜脈血液成分不正常地在血管內聚集、凝固，阻塞管腔進而導致靜脈回流障礙，可發展為肺動脈栓塞、甚至猝死[1]。大多數DVT形成特別是微血栓形成在臨床上無明顯癥狀，難被及時發現并加以防治。因此，對高危患者危險因素正確評估并提供積極的預防性治療，能有效減少DVT形成造成的危害。本文就有關DVT形成的原因、預防和護理進行綜述。

1 發病率

DVT是多因素參與的常見病和多發病。住院患者中大部分人至少具有一項以上的DVT高危因素，而這些高危險因素相互作用能進一步增加DVT發生幾率。除血液系統自身病變所導致的風險外，高血壓、肥胖、糖尿病及既往血栓性疾病都是DVT形成的重要因素[2]。對手術患者來說下肢深靜脈血栓的發生率與手術持續時間呈正比，1～2h的發生率為10%～20%，2～3h的發生率約為40%[3]。

2 病因

Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態[4]。在這三種因素中，任何單個因素都不足以致病，而必須是多因素組合才導致血栓形成，如創傷、應激、制動、老年患者等，均可使下肢靜脈血循環處于相對滯緩狀態；靜脈介入技術的運用，使DVT的發生率可達30%；腫瘤細胞本身還可以表達與分泌一些與纖溶抑制有關聯的蛋白，導致血液處于高凝狀態，血栓易于形成[5]。

3 病理生理

靜脈淤血是血栓形成的基礎。正常情況下靜脈內皮具有抗血栓形成功能，但靜脈損傷后，內皮功能紊亂可轉化為血栓前狀態；血流異常主要是凝血酶的激活，并通過內源性和組織因子途徑激活一系列酶原的凝血過程，而抗凝血酶與血栓調節蛋白-蛋白C系統先后被抑制，致使凝血和纖溶失衡或者被激活的凝血狀態超過了抗凝血功能，導致血栓前狀態，從而引發血栓形成[6]。

4 危險因素

DVT的危險因素：包括DVT既往史、下肢靜脈曲張、盆腔手術史、各種創傷、長期臥床患者、急癥手術后、吸煙患者、產后1個月內、高齡等。目前認為外科手術是DVT的一個重要誘因；高膽固醇血癥、真性紅細胞增多癥、陣發性睡眠性血紅蛋白尿[7] 等均是DVT相關獨立的危險因素；肥胖、惡性腫瘤、糖尿病、老年患者、血液的高凝狀態等也是形成DVT的一個重要危險因素。

5 臨床表現

常見的臨床表現有一側肢體彌漫性腫脹與疼痛，常見的體征是雙下肢不對稱和一側肢體輕度腫脹。嚴重者皮溫升高，股內側血管呈條索狀且有壓痛，出現血氧飽和度下降等癥狀，應警惕DVT的發生。不同患者的臨床癥狀和體征差異很大，主要受血栓形成的部位、側支循環建立、阻塞程度等因素影響[8]。

6 輔助檢查

6.1彩色多普勒超聲 超聲無創檢查是診斷下肢深靜脈血栓的首選方法。其對診斷下肢深靜脈血栓準確度達99.17%，特異性80%[9]。

6.2放射性核素下肢靜脈顯像（RDV） 是無創性檢查，診斷的準確性達80%～90%，靈敏度在90%以上。

6.3加壓超聲成像 通過探頭壓迫觀察等方法，能及時發現95%以上的近端下肢靜脈血栓。

6.4螺旋CT靜脈造影 是目前臨床較新的DVT診斷方法，能同時檢查腹部、盆腔及下肢深靜脈狀況。

7 預防

盡早識別高危險因素和早期預防是防止DVT發生的關鍵。對于高危險群體應強化DVT預防的觀念。根據早期預防優于治療的原則，對有血栓形成的高危患者，應早預防、早發現、早治療。目前預防DVT的措施主要包括基礎預防、機械性和藥物三種預防措施。

7.1藥物預防 目前常用的藥物有普通肝素、LMWH、維生素K拮抗劑等。低分子肝素的主要優勢是使用簡便，大多無需監測[10]。國外也有研究[11]認為在創傷后36h以內和術前12h即可進行小劑量肝素或低分子肝素抗凝治療是安全的。

7.2機械性預防 運用機械性原理在不增加出血傾向的前提下能明顯提高下肢靜脈血液的流速和流量。

7.2.1循序減壓彈力襪（GEC） 循序減壓彈力襪可增強下肢肌肉泵的作用，改善血液瘀滯狀態[12]。加拿大有一項針對3000例患者的研究表明[13]，使用長及大腿的抗血栓彈力襪對于降低血栓發生概率要明顯優于長及小腿的彈力襪。彈力襪尺寸要適宜，過緊會加重靜脈淤血，引發紅腫和損傷；過松則不能產生足夠的壓力，此方法簡便，目前臨床使用廣泛。

7.2.2周期性充氣壓力泵（IPC）和下肢功能鍛煉器（CPM）的運用。IPC通過誘導下肢被擠壓和未被擠壓骨骼肌的血管源性一氧化氮合成酶異構重整，分泌更多一氧化氮，起到預防血栓形成的作用[14]。Broderick等[15] 研究顯示，DVT患者應用電刺激儀后最大靜脈血液流速增加了200%，平均靜脈血液的流速增加60%。Yokote 等[16]通過對日本THA術后患者應用系統機械性預防措施，證實其預防DVT安全有效。

7.3基礎預防及護理措施

7.3.1早期預防性床上活動可以加速靜脈和淋巴回流，減少下肢靜脈血栓的發生率。護理中應加強對各類危險因素的全面評估，對具有高危險性因素和多危險性因素的患者[17]需重點早期預防。早期向患者講述DVT形成的危害性以取得合作。下肢主、被動肌肉關節按摩、活動，指導其在床上行患肢遠端關節屈曲旋轉活動，開始3～5次/d，5～10min/次，循序漸進，可有效降低DVT發生風險。

7.3.2飲食宜低鹽低脂易消化，避免食用富含維生素K的食物及高膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、多飲水，忌辛辣食品。指導每日做腹部環形按摩，養成定時排便，以免便秘時腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

7.3.3為減少對血管內膜的損傷，靜脈輸液和輸注對血管刺激性強的藥物時應避免在下肢靜脈穿刺，同一靜脈、同一部位不宜反復多次穿刺；如出現靜脈炎反應，應重新穿刺。

7.3.4加強心理護理 患者的不良情緒往往直接影響疾病發生和轉變[18]，要做好患者的心理護理，保持心情舒暢。讓患者明白吸煙的危害性而自覺戒煙。告知患者不宜穿緊身內衣，以免影響血液循環。

7.3.5肺栓塞的臨床觀察及處理 手術后下肢DVT最嚴重的并發癥是肺栓塞，發生率約為20%左右。發生DVT后1～2w內病情最不穩定，栓子極易脫落，護理過程中患肢禁忌按摩、熱敷和擠壓，以免栓子脫落造成肺栓塞。如患者突然出現劇烈的胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺，甚至休克應警惕肺栓塞的發生，需立即報告醫師，及時協助進行搶救和溶栓治療。

7.3.6強化健康宣教 DVT發生的相關高危因素與患者對DVT的認知密切相關。護理中應重點加強對高危因素患者的健康宣教，使其主動配合治療、預防和護理，避免肺栓塞等并發癥發生。在普通人群中也應加強宣教，包括鼓勵適當運動、減體重，戒除煙、酒等不良嗜好，積極治療、控制各項基礎疾病等，減少誘發DVT發生的危險因素。

8 各種預防措施的聯合應用

采用機械性和藥物雙重預防，集兩者預防的優點，其效果優于單項措施的應用，如LMWH+GEC、GEC+IPC等方法，能明顯降低DVT的發生，且未增加出血并發癥的風險。

綜上所述，DVT發病具有隱匿性，且DVT的危險因素存在于患者群體中，應引起臨床醫護人員的高度重視。DVT的防治涉及多個方面，其發病風險的準確評估和早期及時有效的預防護理措施尤為重要。在臨床治療護理過程中通過應用基礎、機械性聯合藥物多種預防護理措施，可有效降低DVT發生的風險。

參考文獻：

[1]張曉杰.下肢深靜脈血栓的護理探討[J].山西醫藥雜志 （下半月版），2011，40（11）：33-34.

[2]卓新杰，王瑞華，周健，等. 腹部手術后并發下肢深靜脈血栓形成19例分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（21）：3491.

[3]陳明霞，杭菲，王君波.漸進式壓力長襪在預防普外科大手術后下肢深靜脈血栓形成中的應用[J].臨床合理用藥，2011，10（4）：104.

[4]宮瑜于紅.周期性充氣加壓預防髖部骨折老年患者術后下肢深靜脈血栓的效果[J].中華現代護理雜志，2013，19（22）：2715-2716.

[5]高淑麗.婦科腫瘤術后并發下肢靜脈血栓21例[J].臨床醫學，2011，31（1）：71-72.

[6]Charles T， Esmon； Basic mechanisms and pathogenesis of venous thrombosis[J].Blood Rev，2009；23（5）：225-229.

[7]Hill J，Teasure T，Reducing the risk of venous thromboembolism （deep vein thrombosis and pulmonary embolism ）in putients admitted to hospital：summary of the NICE guideline[J].Heart，2010，96（11）：879-882.

[8]中華醫學會重癥醫學分會.ICU患者深靜脈血栓形成預防指南（2009）[J].中華內科雜志，2009，48（9）：788-792.

[9]李少軍.彩色多普勒診斷下肢深靜脈血栓的價值[J].中國醫藥指南， 2012，10（30）：472-473.

[10]中華醫學會外科分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中華普通外科雜志，2008，23（3）：235-238.

[11]Dahl 0E，Quinlan DJ，Bergqvist D，et a1.A critical Appraisal of bleeding events reported in venous thromboembolism prevention trials of patients undergoinghip and knee arthropasty[J].Thromb Haemost，2010，8（9）：1966-1975.

[12]曹化，居克舉，倪桂華，等.彈力襪預防出血性卒中患者下肢深靜脈血栓形成的有效性及安全性觀察[J].中國全科醫學，2011，14（3）：333-335.

[13]Clive K，Matrin 0D. Graduated compression stockings to prevent venous thromboembolism in hospital：evidence from parients with stroke[J].Pol Arch Med Wewn，2011，12l（1-2）：40-43.

[14]Wang W z，Fang X H，Stepheson L L，eta1.NOS upregulation attenuates vascular endothelial dysfunction in the late phase of isehcmie preconditioning in skeletalmuscle[J].J Northrop Res，2004，22（6）：578-585.

[15]Broderick BJ，Kennedy C，Breen PP，et al.Patient tolerance of neuromucular electrical stimulation （NMES）in the presence of orthopaedic implants[J].Med Eng Phys，2011，33（1）：56-61.

[16]Yokote R， Matsubara M，Hirasawa N，et al.Lsroutine chemical Thromboprophylaxis after total hip replacement really Necessary in a Japanese population[J]，J Bone Joint Surg Br，2011，93（2），251-256.

[17]呂梅葉. 骨科大手術后深靜脈血栓形成的預防護理進展[J] .護理實踐與研究，2011，14（8）：117-119.

[18]愛平.老年性髖關節骨折發生深靜脈血栓的預防及護理[J].內蒙古中醫藥，2013，13：173.編輯/金昊天