艾滋病AIDSICD—10編碼質量調查分析

摘要：目的 通過對我院艾滋病（AIDS）的ICD-10編碼進行調查分析，找出造成編碼錯誤的原因，指導編碼人員正確地編碼。方法 抽取我院2014年5月1日～2015年5月30日所有出院的AIDS病案的編碼進行重新核查。結果 核查的AIDS病案2415份病例中，主要診斷的選擇和編碼存在問題的有1351份，問題錯誤率達55.9%，編碼錯誤的原因是主要診斷選擇不正確，編碼人員沒有熟練掌握國際疾病ICD-10的分類編碼原則，沒有仔細地閱讀病案內容，僅憑臨床醫師填寫的診斷盲目地進行編碼，導致編碼的錯誤。結論 解決AIDS的編碼問題，就是要掌握如何分類艾滋病的相關性疾病的問題，主要針對其引起的并發癥進行編碼操作，慎用含有“NOS”的未特指并發癥的B24編碼。

關鍵詞：AIDS；ICD-10編碼；問題分析；策略

艾滋病（Acquired immunodeficiency syndrome ，AIDS）是由艾滋病毒（Human immunodeficiency virus HIV）引起的一種慢性致死性的傳染病[1]。AIDS嚴重威脅著人們的生命，艾滋病的防治工作迫在眉睫，而廣西又是繼云南之后報道病例最多的省份[2]。我院是一所三級乙等傳染病專科醫院，收治的AIDS患者也在逐年上升。病案首頁疾病編碼的準確性，直接影響到醫療信息統計數據是否正確，對臨床路徑的開展，醫療保險付費，傳染病報告，重點學科評審都起了直接的影響作用，同時也是醫院等級評審的重要依據指標。為了發揮艾滋病數據在臨床管理中的利用價值，筆者通過回顧分析2014年10月1日～2015年9月30日我院所有出院的2415份AIDS病案的ICD-10編碼，找出編碼錯誤的原因，探討正確的編碼方法，以提高編碼質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 對我院2014年10月1日～2015 年9月30日所有出院的AIDS病案2415份進行查閱，根據2011版ICD-10的分類規則進行編碼質量分析。

1.2方法 用系統回顧的方法，對病案首頁編碼進行重新核查，并分析統計缺陷情況，對存在的主要問題進行舉例分析。

2 結果

2.1 2014年10月～2015年9月AIDS編碼缺陷情況，見表1。

2.2缺陷舉例分析

2.2.1主要診斷選擇錯誤 例1：醫師書寫的主要診斷：獲得性免疫缺陷綜合征。其他診斷：結核性腦炎、弓形蟲腦病、卡波西肉瘤、耶氏肺孢子菌肺炎、口腔真菌感染、馬爾尼菲青霉病等。編碼員錯誤地把獲得性免疫缺陷綜合征作為主要診斷來編碼。獲得性免疫缺陷綜合征是一組由HIV病毒引起的合并有多種并發癥的綜合征，不能把它當成是主要診斷，應選擇HIV病毒造成的分類于他處的多發性疾病為主要編碼[3]。

例2：主要診斷：全身衰竭，其它診斷感染性休克，獲得性免疫缺陷綜合征，肺炎（細菌、真菌、結核菌、病毒混合感染），口腔真菌感染。主要診斷應選擇AIDS的并發癥肺炎為主要診斷，因為此例的混合性肺炎是導致全身衰竭的主要疾病。

2.2.2主要診斷編碼錯誤 例3：醫師書寫的主要診斷為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），其他診斷肺部感染（J98.402），口腔真菌感染（B37.003），卡波西肉瘤（C46.9）。主要診斷被錯誤編碼為B24.01。主要診斷正確編碼應為B20.7。

2.2.3沒有使用合并編碼 例4：HIV病伴弓形體病和隱球菌病，編碼為B20.8和B20.5，沒有合并成B20.7。

例5：HIV病伴卡波西肉瘤、肺孢子菌肺炎，編碼為B21.0和B20.5，沒有合并成B22.7。

根據HIV病編碼原則：當存在B20-B22某一個類目中兩個或兩個以上亞目的情況時，應編碼到該類目的B22.7中。當存在B20-B22中兩個或兩個以上的類目時，要分類到 B22.7[4]。

2.4 AIDS與其引起的并發癥分別編碼 例6：主要診斷：獲得性免疫缺陷綜合征，編碼為B24.01，其它診斷肺孢子菌肺炎，編碼為J98.402，口腔真菌感染，編碼為B37.003。肺結核初治涂陰，編碼為A15.004。

主要診斷正確應編碼為B20.7，其他為了方便醫院統計的需要，可再編J98.402，B37.003，A15.004作為附加編碼。

2.5濫用籠統編碼B24.01，核查編碼為B24.01的病例有1171份。

核對《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第一卷124頁，B24類目出現“NOS”，是指并發癥未特指的免疫缺陷病。經詳細閱讀病案后，發現編碼為B24.01的1171份病案中只有30份找不到HIV病毒引起的并發癥。

3 討論

3.1 AIDS編碼錯誤的原因分析

3.1.1醫師病案首頁主要診斷填寫不準確，沒有按照主要診斷選擇的總則：在本次醫療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫療精力最多且住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷[3]。對來我院住院的艾滋病患者，感染內科的艾滋病患者應選擇HIV病毒導致的最嚴重的并發癥為主要診斷，而接受外科手術的艾滋病患者主要診斷應選擇住院進行手術治療的疾病為主要診斷，在產科住院的艾滋病患者應選擇到產科就診的最主的疾病作為主要診斷。如果臨床醫師根據對患者本次住院診療過程具體情況的分析結果選出主要診斷，并將主要診斷準確填寫在病案首頁上[5]。那么就會大大減少編碼員主要診斷選擇的錯誤。

3.1.2編碼員臨床醫學知識欠缺，艾滋病患者因其免疫系統受到嚴重損害，臨床病情復雜多樣，極易發生各種機會性感 染[6]，患者往往因多種并發癥而入院，因此，編碼的過程也很復雜，編碼人員一般不能直接從醫師書寫的疾病診斷中直接編碼，這樣對缺乏臨床知識的編碼員是有一定困難的。為了能正確編碼，編碼員必須認真閱讀病案，包括病程記錄，化驗報告單，影像資料等，從中找出關鍵性的問題，才能對AIDS進行正確的分類與編碼。隨著醫學的發展及世界衛生組織（WHO）對HIV病分類的不斷更新，編碼員不但要全面掌握HIV病的ICD-10編碼規則，還要掌握臨床醫學知識和HIV病的新進展情況，不斷地學習，不斷地更新自己的知識，才能完成HIV病的復雜的編碼工作。

3.1.3編碼員沒有掌握AIDS的編碼原則，不按編碼查找的三個步驟進行操作，只依賴計數機里的編碼庫，把醫師書寫的主要診斷如：獲得性免疫缺陷綜合征，不加思索地直接編碼在未特指的類目B24下。對艾滋病的并發癥沒有認真仔細對照實驗室檢查，也沒主動與相關的臨床醫師、病理醫師溝通，導致HIV病毒引起的并發癥沒有編碼在類目B20-B24中。事實上，目前我國許多醫院的ICD分類編碼庫并不健全和規范，而醫院的編碼人員又缺乏維護ICD分類數據庫的意識，造成了ICD編碼的應用不夠準確[7]，如果過度依賴計算機編碼就會導致了大量的垃圾編碼，使得病案資料的可用性受到影響。

3.1.4編碼員缺乏責任心，遇到不合理的有疑難的診斷沒有去仔細研讀整份病案，不去查閱醫學資料，不積極與相關醫師溝通，為了完成工作而完全照搬醫師首頁書寫的主要診斷來編碼，導致主要診斷的編碼錯誤。臨床醫師診斷為獲得性免疫缺陷綜合征的病案中，通過對病案的分析發現其絕大多都合并有HIV病毒引發的并發癥，在查找編碼的過程中發現AIDS的分類軸是并發癥。

3.2建議

3.2.1建立病案編碼質量監控體系，利用醫院信息平臺，加強編碼操作環節的質控，增加編碼操作的提示功能。如：錄入主要診斷獲得性免疫缺陷綜合征，ICD-10編碼為B24.01時，系統會提示：慎用！編碼員每日通過計算機進行核對，查看主要診斷選擇是否正確，疾病編碼有無差錯，對錯誤的地方進行改進和做好記錄和標識。同時慎用B24編碼，這種含有“NOS”并發癥未特指的籠編碼編，只有在查閱完整份病案和醫學文獻資料后，確定沒有HIV病毒感染引起相關性疾病時才可使用。

3.2.2編碼員與臨床醫師要多溝通 遇到疑難的疾病編碼要同臨床醫師和以及其它相關醫師溝通、討論。臨床醫師所掌握的基礎知識和學科前沿進展能夠為編碼人員帶來詳實的解析。幫助我們快速認識疾病，為ICD-10編碼查找指明方 向[8]。臨床醫師和編碼員要相互配合，共同合作，才能保證編碼的準確性。同時編碼員要不斷地學習新的臨床知識，對AIDS最新研究方向要充分了解，這樣才能對疾病進行合理的分類，編碼員才會找到正確的ICD-10編碼。

3.2.3對醫師進行ICD-10知識培訓，普及國際疾病分類和編碼知識，掌握ICD-10的目的意義和作用，使醫師在書寫疾病診斷名稱上能達到規范、準確，為做好編目工作創造了必要條件[9]。

病案對醫院的等級評審和醫院的各項工作起到很重要的作用，疾病分類工作要引起高度重視，編碼人員要不斷提高自身專業素質，全面學習醫學知識，如解剖學，腫瘤學，臨床醫學，醫學英語等，在工作中要認真細心，態度端正，熟練掌握疾病分類知識與技能，同時要結合臨床，對疑問有爭議的疾病分類，多請教臨床醫師，保證疾病分類的準確和合理。

參考文獻：

[1]張豪，韓志剛，高凱，等.廣州市外籍HIV-1抗體陽性者的基因耐的分析[J].中國艾滋病性病，2014，20（10）：716.

[2]謝志滿.92例艾滋病患者死亡原因分析（就）[J].中國熱帶醫學，2012，12（10）：1234-1236 .

[3]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2010.

[4]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2011.

[5]焦建軍.病案首頁主要診斷的選擇[J].中華醫院管理雜志，2011，27（11）：832.

[6]劉麗改，論文輝，趙紅心.外周血特異性T淋巴細胞IFN-釋放試驗在輔助AIDS患者合并活動性TB感染診斷中的作用[J].中國艾滋病性病，2014，20（10）：708.

[7]劉春萍，徐長妍，馬洪喜.臨床路徑挑戰病案管理模式[J].中國病案，2011，13（9）.

[8]阿依奴爾，熱娜古.依布拉音.4例疑難編碼的探討[J].中國病案，2012，13（9）：35.

[9]王惠紅.淺談提高ICD-10編碼的準確性[J].中國衛生產業，2011，36：118. 編輯/翟辰萬