交鎖髓內釘與微創鎖定接骨板在脛骨中段骨折運用中療效評價

脛骨骨折在長骨骨折約占長骨骨折的12%，其中脛骨中段骨折最常見，近10年來，我科開展了交鎖髓內釘內固定技術治療脛骨中段骨折，并于近6年來逐漸開展了經皮微創鎖定接骨板內固定技術（mippo）治療脛骨中段骨折，筆者回顧了2010年1月～2015年10月我院采用上述兩種方法治療脛骨中段骨折病例，比較手術方法及臨床療效，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2009年1月～2015年10月，共收治脛骨骨折320余例，其中采用交鎖髓內釘及微創鎖定接骨板治療脛骨骨折共計230例，其中采用交鎖髓內釘手術治療130例，采用微創鎖定接骨板治療200例，均得到隨訪資料。

1.2交鎖髓內釘組 130例中，男68例，女62例，受傷到入院時間30min～10d，年齡18～76歲，單純脛骨骨折23例，合并脛腓骨雙骨折107例，簡單骨折46例，粉碎性骨折84例，傷后到適宜手術時間：3～7d，其中合并糖尿病患者15例。

1.3微創鎖定接骨板組 200例中，男115例，女85例，受傷到入院時間同交鎖髓內釘組，年齡12～81歲，其中單純脛骨骨折43例，合并腓骨骨折157例，簡單骨折64例，粉碎性骨折136例，傷后到適宜手術時間：5～12d，其中合并糖尿病患者23例；上述兩組患者入院后均給予抬高患者，傷后48h內給予冷療，消腫等處理，兩組病例共36例患者術后腫脹劇烈，起水泡，給予清創紅外線照射處理后腫脹消退再行手術，糖尿病給予控制血糖正常范圍后進行。

1.4方法

1.4.1交鎖髓內釘組 手術在C臂透視下進行。連續硬膜外麻醉生效后，上止血帶，常規消毒鋪巾，根據脛骨骨折類型，簡單骨折，我們采用閉合復位，在C臂監視下提示對位滿意后，于脛骨結節偏外0.5cm做切口長約2～4cm作進針點，開口器開口，根據髓腔大小，擴髓后置入適宜脛骨髓內釘內固定，遠近端交鎖采用靜態固定，對于脛骨復雜或粉碎性骨折導致無法閉合復位患者，我們于骨折斷端靠近前外側，做3～4cm微小切口，直視下顯露骨折斷端，清理骨折斷端軟組織，復位后點式復位鉗臨時固定，在助手維持復位下，采用上述相同方法擴髓置入髓內釘，遠近端交鎖靜態固定，粉碎性骨折塊較大者給予鋼絲綁扎固定，較小的骨折碎片給予薇喬線臨時固定，太小骨折碎片原位植骨等處理，對于缺損較大的骨折斷端，我們給予了取髂骨植骨處理；合并腓骨骨折，在靠近踝關節8cm以上者，給予手法復位后均不作內固定，對靠近踝關節8cm以內，尤其合并脛腓聯合分離、骨折移位明顯者我們給予切開復位另做腓側切口給予內固定處理，術畢均一期完成了切口順利閉合，并給予C臂透視了解手術復位及內固定效果。

1.4.2微創鎖定接骨板組 前期準備與交鎖髓內釘組相同；脛骨骨折先將骨折手法閉合復位，對于粉碎性骨折導致復位困難者，給予克氏針撬拔及做輔助小切口（一般3～4cm）來復位，C臂X線機透視證實復位良好后，克氏針臨時固定以維持復位； 對復位成功的患者，如骨折斷端靠近中段或中下段，我們于內踝尖向前弧形切口或縱行切口長約2～3cm，如骨折偏中上段，則切口相應地向內踝上方上移，行縱行切口2～3cm，將鋼板插入切口，于脛骨內側、骨膜下于深筋膜之間向脛骨骨折另一端潛行剝離置入后，距離骨折斷端5cm以上，遠近端做皮膚微小切口置入鎖定螺釘給予固定；根據骨折斷端缺損情況，我們均給予自體骨或異體骨給予植骨，確認骨折復位滿意，內固定位置良好后關閉切口。對于張力過大無法一期縫合封閉傷口者，減張縫合數針后待傷口腫脹消退后，二期縫合或植皮封閉切口；

1.5術后處理 兩組患者術后均給予預防感染，抬高患者，消腫，脫水等處理，麻醉清醒后囑行足趾、踝、膝關節活動，老年患者給予預防血栓等處理，根據患者耐受情況，給予逐漸加大患肢非負重狀態下的活動量，4w內扶拐不負重行走，4w上，交鎖髓內釘組囑其部分負重行走，在每月門診隨訪，X光片檢查有明顯骨痂形成后逐漸過渡到完全負重行走；對微創鎖定接骨板組，我們為慎重起見，囑患者6w后扶拐不負重行走，在門診隨訪，X光片檢查提示有明顯骨痂形成后，逐漸過渡到完全負重行走。

1.6療效評價標準 比較兩組手術時間，手術切口長度，骨折愈合時間，切口一期愈合率，功能恢復及并發癥等作為療效評價標準；所有患者均或門診隨訪，隨訪時間6～16月，平均平均11月，根據門診隨訪，觀察骨痂生長及骨折愈合情況，判斷療效。采用Mazur標準1評定踝關節功能，優：>92分，踝關節無疼痛，正常步態，活動自如；良好87～92分。

1.7數據處理 所有數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

交鎖髓內釘組，手術時間40～90min，平均65min，術中C臂透視3～6次，平均4.5次，切口長度3～5cm，平均4cm，出血10～25ml，平均出血17.5ml，骨折開始負重于術后4w，影像學骨折愈合時間6～12月，平均8.5月，內固定髓內釘斷裂0例，內固定鎖釘松動1例，骨折未愈合2例，傷口感染1例，并發骨髓炎0例。

微創鎖定接骨板組，手術時間30～80min，平均55min，術中C臂透視次數4～7次，平均5.5次，切口長度4～7cm，平均5cm，出血10～35ml，平均22ml，骨折開始負重于術后6w，影像學骨折愈合時間8～18月，平均13月，內固定鎖定板斷裂4例，內固定松動7例，骨折未愈合8例，傷口感染9例，并發骨髓炎2例。

兩組比較，手術時間、出血量及術中C臂透視次數、切口長度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；內固定物斷裂、內固定松動、骨折未愈合例數、傷口感染率及骨髓炎發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后10月隨訪采用Mazur標準評定踝關節功能：交鎖髓內釘組：優88例，良35例，可5例，差2例，優良率94.6%，微創鎖定接骨板組：優121例，良58例，可13例，差8例，優良率89.5%，兩組對比，差異有統計學意義（P<0.05）。采用脛骨骨折Lowa膝關節功能評分標準評定膝關節功能：交鎖髓內釘組，優85例，良34例，可7例，差4例，優良率91.5%，微創鎖定接骨板組，優153例，良29例，可12例，差7例，優良率91.5%，兩組對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

近10年來，逐漸發展形成脛骨交鎖髓內釘內固定技術及微創鎖定接骨板技術，該2種術式均采用微創方法治療脛骨中段骨折，臨床效果良好，尤其脛骨微創鎖定接骨板技術，由于使用相對方便，對患者創傷較小，骨折斷端血運循環破壞小等因素，大有取代脛骨交鎖髓內釘趨勢；微創經皮鎖定接骨板內固定技術優點主要體現在以下幾點：采用小切口，一般不暴露骨折斷端，減少手術的分離，維持軟組織的完整性和明顯減少對骨膜的壓迫及血供破壞，有利于骨折術后的愈合；有學者Redfen3等認為采用微創鎖定接骨板技術治療脛骨骨折，平均9w出現骨痂生長；另外，鎖定鋼板結果通過螺釘的螺紋痛鋼板螺釘孔的螺紋咬合消除了螺釘的活動，達到穩定的橋接固定，減少螺釘松動內固定失敗發生率，并認為鎖定鋼板的結構可以被認為內固定支架，根據生物力學固定理念，保持骨折斷端的穩定性而達到骨折愈合；相比傳統AO理念即切口復位加壓鋼板螺釘內固定確實取得了明顯進步；但是，隨著大量病例采用此法，我們發現在使用微創鎖定接骨板治療脛骨中段骨折中，仍有一部分患者，出現骨折不愈合、鋼板斷裂、傷口感染、骨髓炎發生率均對脛骨交鎖髓內釘高；尤其對皮膚條件不佳患者采用此法有加重皮膚壞死感染風險，對粉碎性骨折采用微創鎖定接骨板技術治療，往往內固定非常困難或不能獲得的滿意內固定、或骨折斷端發生微動效應導致骨折愈合困難，到底鋼板置于張力側還是非張力側，往往存在爭議；另患者負重時間仍需延遲。

脛骨交鎖髓內釘以髓內固定理念指導治療，中心性固定解決了鋼板固定在張力側與非張力側的困擾，解決了皮膚條件不佳導致感染擴大的風險，中心性固定，擴髓時產生的髓腔骨質碎屑，可促進骨折斷端更快修復，交鎖髓內釘組骨折愈合時間明顯比微創鎖定接骨板組縮短，并可促進患者早期下床負重，脛骨交鎖髓內釘組無一例發生骨髓炎，骨折不愈合的發生率明顯比微創鎖定接骨板組低，2例發生骨折不愈合后，我們采用變靜態固定為動態固定，均延遲愈合，如果小腿皮膚發生壞死感染，相比微創鎖定接骨板組的處理更加容易。

總之，脛骨中段骨折治療方法較多，經皮微創鎖定接骨板及脛骨交鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折，具有手術創傷小，固定可靠，但也要充分認識到微創鎖定接骨板內固定使用的潛在風險及后果，脛骨交鎖髓內釘仍為脛骨中段骨折首選方法之一，筆者認為相比微創鎖定接骨板組更有優勢，不宜棄之。

參考文獻：

[1]Mazur JM Schwartz E，Simon SR，Anklearthrodesis.long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg（Am），1979，61（7）：964-975.

[2]蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛生出版社，2005：271-273.

[3]Redfen DJ，Syed SU，Davies，SJ.Fractures of the distal tibia minimally invsaive plate osteosynthesis [J].Inju-ry，2004，35（6）：615-620.

編輯/安樺