病案首頁醫(yī)療信息填寫基本規(guī)范的研究

摘要：目的 通過制定并驗證病案首頁醫(yī)療信息填寫規(guī)范的合理性和科學性，規(guī)范醫(yī)務人員填寫病案首頁的醫(yī)療信息，讓衛(wèi)生行政部門可以使用統(tǒng)一的標準來衡量醫(yī)院的能力和水平。方法 在調查分析云南省34家醫(yī)院病案首頁存在問題的基礎上，制定了病案首頁填寫的規(guī)范并對云南省的三級和二級醫(yī)院各二家作為研究對象，對其醫(yī)務人員及編碼員進行培訓，評估員采用單盲法并按規(guī)范對病案首頁醫(yī)療信息的填寫進行質量控制。結果 經過培訓按規(guī)范進行填寫后，作為研究對象的實驗組中2家二級醫(yī)院及2家三級醫(yī)院病案首頁醫(yī)療信息填寫質量顯著提高；而對照組中的2家二級醫(yī)院和2家三級醫(yī)院病案首頁醫(yī)療信息填寫質量無統(tǒng)計學意義。結論 ①對臨床醫(yī)師及編碼員按病案首頁醫(yī)療信息規(guī)范進行培訓可降低填寫過程中的缺陷率。②病案首頁醫(yī)療信息規(guī)范可作為衛(wèi)生行政管理部門制定病案首頁醫(yī)療信息填寫標準的依據(jù)。

關鍵詞：病案首頁；醫(yī)療信息；質量控制；制定規(guī)范

我國衛(wèi)生行政管理部門越來越重視通過各醫(yī)療機構上報病案首頁的相關信息作為衡量醫(yī)院診療、管理水平、城鄉(xiāng)對口支援工作評價、專科能力評價考核等內容作為對醫(yī)療機構的管理評價依據(jù)；醫(yī)療保險機構也將其用于醫(yī)療保險費的預付；醫(yī)院也使用其作為對醫(yī)院技術能力全面性的測評、質量控制、醫(yī)院自身績效分配等方面的重要管理手段。國內已有較多對病案首頁質量管理的研究及探討的報道，但多局限于病案首頁現(xiàn)狀、缺陷分析和對策、某一系統(tǒng)和疾病分組研究、費用控制研究等，還未見制定質量控制標準和規(guī)范的研究報道，若衡量的標準不統(tǒng)一，各醫(yī)療機構上報的信息就不能反映其運行和管理的真實情況，導致運行管理的指標無可比性[1]。病案首頁包含患者基本信息、醫(yī)療信息、費用信息三個部分，基本信息和費用信息為客觀信息，而醫(yī)療信息主觀性較強，容易發(fā)生混亂和錯誤，需要醫(yī)務人員充分綜合分析患者住院的情況，理解并表達規(guī)范的診斷、手術和操作名稱并為其選擇主次順序，所以本研究將醫(yī)療信息的填寫作為對象研究。

病案首頁的醫(yī)療信息中主要包含主要診斷、手術、操作和其他診斷、手術和操作，醫(yī)療機構綜合病案首頁信息可以顯示醫(yī)院的醫(yī)療服務能力和技術水平通過一些指標如：出院總人數(shù)、低風險死亡率、疾病診斷相關組數(shù)（DRGs）、難度系數(shù)（cmi值）、權重、平均時間消耗指數(shù)和平均費用消耗指數(shù)等指標，還可反映醫(yī)院科室及病種的服務能力和治療水平。目前尚缺乏病案首頁醫(yī)療信息質量控制的標準，影響了各家醫(yī)院上報信息的質量，很難反映出各家醫(yī)院管理和運行水平的真實性。2014年1～3月對云南省34家二、三級醫(yī)院的780份病案進行了調查，發(fā)現(xiàn)病案首頁缺陷占65.6%[2]，主要以診療信息缺陷為主?；谏鲜鲅芯康幕A我們進一步對八家二、三級醫(yī)院一定數(shù)量病案缺陷的調查及對比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)相關規(guī)范對臨床醫(yī)師和編碼員進行培訓，由云南省衛(wèi)計委DRGs應用推廣領導小組委托，通過舉辦學習班，將制定的規(guī)范對課題涉及的四家醫(yī)院和全省各醫(yī)院醫(yī)療人員及編碼員進行培訓，在科室、病案科及醫(yī)院質量管理委員會3個層面進行病案首頁的質控。另外四家醫(yī)院作為對照組。

1.2方法 通過隨機抽樣公式篩選出抽查病案，公式為：樣本量=Z2*p（1-p）/E2，其中Z為統(tǒng)計量，置信度為95%，Z=1.96；E為誤差值，E=0.05；P=0.95。計算得出，樣本量約為73[3]；抽取的樣本量1～5月份二、三級醫(yī)院為200例，隨后每兩個月抽查的病歷為100例和80例。隨機抽查作為研究對象的四家二級綜合醫(yī)院手術、介入治療、輸血各50例，住院超30d和死亡各20例；隨機抽查作為研究對象的四家三級綜合醫(yī)院2014年1～5月份出院病歷病案首頁中醫(yī)療信息項目中的手術、介入治療、住院超30d、輸血和死亡病例均為50例。其中兩家二級綜合醫(yī)院和兩家三級綜合醫(yī)院的出院病歷首頁醫(yī)療信息作為實驗組，另外四家醫(yī)院作為對照組。上述這些出院病歷疾病較為復雜并伴隨多種疾病癥狀及體征，往往有多個診斷，多次手術和操作，其檢查結果更具有代表性。隨后隨機抽查2014年7～12份兩家結果培訓且持續(xù)質控的二級醫(yī)院手術、輸血各50例，介入治療、住院超30d和死亡各20例；隨機抽查2014年7～12份兩家三級醫(yī)院手術、介入治療、住院超30d、輸血和死亡病例均為50例。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗P<0.05具有統(tǒng)計學意義及Pearson相關性分析，相關系數(shù)的絕對值越大，相關性越強，其絕對值越接近于0，相關度越弱。相關系數(shù)0.8～1.0為極強相關，0.6～0.8強相關，0.4～0.6中等強度相關，0.2～0.4弱相關，0.0～0.2極弱相關或無相關。

2 結果

通過對八家醫(yī)院出院病案首頁中手術、輸血、介入治療、住院超30d及死亡等醫(yī)療信息填寫內容進行分析，現(xiàn)對采用單盲法隨機抽查云南省4家二級綜合醫(yī)院病案首頁醫(yī)療信息項目，對各家醫(yī)院檢查結果運用在P<0.05，差異無統(tǒng)計學意義，見表1～8。

3 討論

經過前期對34家醫(yī)院病案首頁填寫缺陷的調查、總結和分析，根據(jù)病案首頁要求填寫的相關醫(yī)療信息沒有填寫規(guī)范和標準、對填寫的目的和意義不清、傳統(tǒng)習慣，有的還因為得到靠前的醫(yī)院排名而調整主要診斷和其他診斷位置等造成的錯編、漏編、低編及高編等問題，通過對主要診斷、手術和操作及其他診斷、手術、操作的定義內涵來制定了填寫規(guī)范。以4家三級醫(yī)院和4家二級醫(yī)院作為研究對象，通過填寫的培訓和醫(yī)院的三級質控管理，并分別將2014年度6月份的培訓和質量控制管理前后不同月份病案首頁進行質量檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷率從75%左右下降至5%，有顯著性差異。本研究發(fā)現(xiàn)，通過對病案首頁填寫制定規(guī)范、編碼員及臨床醫(yī)師的培訓、首頁質量PDCA循環(huán)管理[4]，病案首頁醫(yī)療信息填寫過程中的缺陷率顯著降低，且隨著培訓次數(shù)的增加并持續(xù)對臨床醫(yī)師及編碼員反饋質控后的醫(yī)療信息，第二次時干預有顯著效果且缺陷率趨于零，而對照組差異無統(tǒng)計學意義，無論二、三級綜合醫(yī)院對該方法均適用。故本研究中采用的病案首頁醫(yī)療信息規(guī)范有望可作為衛(wèi)生行政管理部門制定病案首頁醫(yī)療信息填寫標準的依據(jù)。

制定醫(yī)療信息填寫規(guī)范是一項復雜的工程，我們需充分理解衛(wèi)生行政管理部門推廣這一工作的目的和意義，再通過病案首頁相關信息特別是主觀性較強的診療信息來對各級各類醫(yī)院進行監(jiān)管；其次醫(yī)療保險只有通過這一真實的數(shù)據(jù)，才能進行公平的費用預付；并且醫(yī)院也將其作為自身管理和提高的可靠依據(jù)。

制定規(guī)范的填寫標準指導臨床醫(yī)師填寫首先要是采取開辦病案首頁質控醫(yī)師培訓班，醫(yī)院和科室針對臨床醫(yī)師和編碼員進行培訓等多種形式的培訓，讓他們理解規(guī)范填寫病案首頁的目的、意義，并充分掌握填寫的規(guī)范和要求，提高填寫質量。其次實行科室、病案和醫(yī)院三級質控，科室質控醫(yī)師負責出科病案首頁質量進行第一次檢查，對新進人員進行補充培訓，病案科病案質量控制及編碼人員對病案首頁進行第二次質控，最后醫(yī)院質量管理委員會質量控制專家再次抽查，以保證病案首頁填寫質量質合格。

參考文獻：

[1]張俊全.病案首頁填寫缺陷分析及對策[A]//中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會.中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第二十三屆學術會議論文集.2014：3.

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[3]宋俊，陳宇邦，趙俊朝.套用ICD字典庫編碼模式弊端討論[J].中國病案，2014，07：32-34.

[4]林福蘭.PDCA 循環(huán)法在病案質量管理中的應用[J].中國病案，2010， 11（8）：12-13.

編輯/成森