彩超引導下不同針芯穿刺在甲狀腺疾病個性化選擇中的應用

摘要：目的 研究甲狀腺疾病在彩超引導下給予穿刺活檢術在診斷并指導治療疾病中的臨床應用價值。方法 針對2013年1月～2015年9月在我院應用高頻彩超引導下對104 例甲狀腺疾病患者進行經皮穿刺甲狀腺活檢術，根據患者甲狀腺疾病的評估情況選擇不同的針芯給予穿刺，標本送組織病理學檢查。結果 穿刺104例患者，穿刺成功率為100%。穿刺活檢結果與術后病理符合率為97%，無嚴重并發癥。結論 彩超引導下根據患者不同的病情采用不同針芯甲狀腺穿刺活檢術，取材成功率高，與手術切除后病理診斷作比較，符合率高，無明顯并發癥，操作簡便，能夠在基層醫院進行，價格經濟。在診斷并指導治療甲狀腺疾病中具有重要的臨床應用價值。

關鍵詞：彩超引導下；粗針穿刺；個性化選擇；甲狀腺疾病

Abstract：Objective To study the clinical value of different core needle biopsy under ultrasound guidance in diagnosis and treatment of thyroid disease. Methods Between January 2013 and September 2015， 104 cases of thyroid disease were made percutaneous puncture biopsy under high-frequency ultrasound guidance in our hospital， choosing different puncture needle core based on the evaluation of thyroid disease patient， and specimens were sent to histopathological examination. Results 136 patients punctured， puncture success rate was 100%. Compliance rate of puncture biopsy and surgery pathology results was 97%， without serious complications. Conclusion Under ultrasound guidance we chose different puncture needle core according to different patient's condition， drawing a high success rate of coverage and compliance rate of puncture biopsy and surgery pathology results， with easy operating and without significant complication. This strategy can be carried out in the primary hospital with affordable price， and has important clinical value in diagnosis and treatment of thyroid disease.

Key words：Ultrasound guidance；Core needle biopsy； Personalization options；Thyroid disease

甲狀腺疾病是我們臨床常見的多發病，隨著醫學影像學的不斷發展，包括高頻彩超的普及，甲狀腺疾病的診斷率已經明顯的提高。但是僅僅憑借影像學的相關檢查并不能對相當多的甲狀腺病變給予明確的診斷。我院常采用細針給予穿刺細胞學檢查，但是由于針筒穿刺是一種盲目穿刺，細針穿刺吸取細胞學檢查取量少，同時我們檢驗科醫生的技術及經驗的的高低，對診斷的結果有很大的影響[1]。近年來，隨著介入超聲的迅速發展，超聲引導下甲狀腺粗針穿刺活檢術（core needle biopsy，CNB），作為一種快速、微創、簡單、安全獲得病理診斷的方法，已被廣泛應用于甲狀腺疾病，大大提高了甲狀腺疾病的診斷率[2]。本研究旨在探討彩超引導下不同的針芯穿刺在甲狀腺疾病個性化選擇的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～2015年9月在我院發現甲狀腺結節，并在高頻彩超引導下行甲狀腺穿刺檢查的104例甲狀腺結節患者，其中男37例，女67例，年齡16～78歲，平均（50.31±5.35）歲。其中40 例患者為單發結節，其余為多發結節，在高頻彩超引導下行甲狀腺穿刺活檢術，對于彩超提示良性結節的可能性大的患者我們均采用18G或21G的針芯給予穿刺，對于彩超提示或觸診結節質地比較硬的患者我們均采用16G的針芯給予穿刺，標本送組織病理學檢查。所有患者均經手術病理證實。

1.2設備 所用儀器為美國GE公司生產Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，自動活檢裝置為bard公司生產的半自動活檢槍。

1.3方法 患者行穿刺前，必須查血常規、出凝血時間，肝腎功能等，并做心電圖、測量血壓等檢查。備無菌穿刺包及bard半自動穿刺活檢槍，選擇有經驗的超聲醫生協助超聲，常規使用高頻超聲檢查甲狀腺，明確甲狀腺結節的位置、大小、數量，邊界是否清晰、有無回聲血流信號及與鄰近血管及器官的關系，選擇好要穿刺的結節及進針途徑，測量進針深度。

囑患者平臥位，肩下墊枕，頭后仰，頸過伸20°～30°，皮膚消毒，用利多卡因局麻，然后在高頻彩超引導下對甲狀腺結節進行自動穿刺活檢，助手負責操作探頭及并將甲狀腺從頭側固定，術者將針管推向針芯尖端，在彩超引導下，從穿剌點剌入，按超聲指引通過肌層達甲狀腺病灶表面。固定套管部，再將針芯推入甲狀腺組織內約2cm，使甲狀腺組織嵌入取物槽內。固定針芯，將套管向前推進，此時套管端將已嵌入取物槽內的組織切下。拔出穿剌針，推出針芯可見甲狀腺組織，用福爾馬林固定送病理檢查。拔針后，采用紗布加壓并以圍脖膠布固定加壓，測量患者血壓并觀察20min方可離開。

2 結果

104 例患者全部穿刺成功，無出血、神經損傷等并發癥出現。成功率達100%。穿刺時需要根據超聲醫生的引導找到最好的進針路徑、避開血管及鄰近器官組織是穿刺成功的關鍵。穿刺活檢結果與術后病理結果比較，診斷總符合率為97%。其中穿刺確診12例甲狀腺癌和6例橋本氏甲狀腺炎，術后病理符合率達100%。而甲狀腺腺瘤穿刺活檢符合率分別為96.7%（58/60），結節性甲狀腺腫的穿刺活檢符合率為93.0%（28/30），有6 例患者超聲檢查為實性低回聲結節，但取材3 次只獲得壞死或水樣組織物（術后病理2 例為甲狀腺腺瘤，4例為結節性甲狀腺腫），其余患者均取材成功。

3 討論

甲狀腺疾病種類繁多而且表現復雜，中國人群中通過彩超檢查的甲狀腺結節的患病率為20%～76%，甲狀腺結節中甲狀腺癌的患病率為5%～15%[3]。其診斷對病理要求甚高，既往我們主要采用CT及增強、彩超，ECT、甲狀腺功能檢查等來輔助診斷，但無明顯特異性，不具有確診價值。我院曾經用細針穿刺細胞學檢查，但是僅僅憑借少量的細胞做出診斷，的確比較牽強，準確率低，尤其在對甲狀腺腫塊的良惡性的鑒別診斷中仍有一定困難。故確診仍需要以手術后病理檢查作為金標準。由于手術創傷大，影響美觀，同時費用較高、對很多不需要手術的良性甲狀腺疾病的患者帶來傷害，同時對于惡性腫瘤無法行手術切除的患者，手術只能加重患者的痛苦。超聲引導下甲狀腺粗針穿刺活檢很大提高了對甲狀腺疾病診斷的特異性、敏感性、準確性，其操作簡便安全，創傷小，快捷，費用低廉，患者容易接受，在彩超的引導下非常明確的視野下操作，可清晰的直視針尖和結節的位置，并可使術者避開甲狀腺結節旁邊的血管，防止損傷血管，降低患者術后并發癥，是用最小的創傷獲得精準的甲狀腺疾病病理診斷的方法，和術后病理診斷相較，符合率高。

操作時注意事項：①穿刺前先指導患者進行仰臥位的訓練，同時訓練患者練習屏氣，避免穿刺過程中發生咳嗽或劇烈運動，影響穿刺準確性，甚至引起并發癥；②必須在高頻彩超直視下避開血管及鄰近器官進針，避開周圍的血管和鄰近的組織；③對于結節內伴有鈣化的患者時，應盡量在鈣化灶周邊進行穿刺；④對混合性結節，選擇周邊實性部分取材，避免在中央壞死及液化區取材；⑤正確估計活檢槍的射程范圍，不能在啟動后針尖損傷大血管等重要器官；⑥拔針后要給予紗布加壓并用圍脖膠布固定。

穿刺針的個性化選擇：用16G和18G的針芯穿刺能夠取得比較多的甲狀腺病灶的組織標本，這樣就可避免重復穿刺，同時其診斷率會大大的提高。而20G的穿刺針由于針芯比較細，對甲狀腺病灶取出的組織非常容易發生斷裂和破損的情況，取出的組織質量受到一定的影響。所以我們對于一些質地較硬的結節包括術前懷疑惡性的結節病灶，我們建議采用16G穿刺針，而18G穿刺針針體相對偏軟，不如16G的針體硬，所以我們在給予超聲提示甲狀腺良性結節可能性大，或者甲狀腺炎的患者可以采用18G和20G的穿刺針，因為針尖比較細，能夠有效的減輕患者的痛楚。

彩超引導下甲狀腺粗針穿刺活檢術目前已經普及于甲狀腺疾病的病理診斷中，對甲狀腺疾病的診斷不僅僅精確，特異性高，還能給病理類型進行分型，能對臨床醫生對患者給予有效的正確的方案進行治療，避免了患者痛苦。同時在對于細針穿刺和粗針穿刺患者術后的疼痛感，并無明顯差別[4]，超聲引導下穿刺指導治療是近年來的一種新型微創治療疾病的非常有效的方法之一，前景廣泛。

參考文獻：

[1]Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et a1.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid，2009，19：1167-1214.

[2]張元林，白雅芝，何河，等.超聲引導穿刺活檢技術在甲狀腺疾病診斷中的應用價值[J].西北國防醫學雜志，2010，31（5） ：363-364.

[3]高明.甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國腫瘤臨床，2012，39：1249-1272.

[4]Angelo C，Giuseppe R，Andrea N，et al.Does large needle aspiration

biopsy add pain to'the thyroid nodule evaluation？[J] PLoS 0ne，2013，8（3）：e58016.編輯/蔡睿琳