感染管理持續性質量改進對血液透析導管感染的干預作用

摘要：目的 評估感染管理持續性質量改進對血液透析導管（留置>3個月）相關性感染（HCRI）的影響。方法 調查我院2011年1月～2012年12月透析導管HCRI的發生率和感染管理的不足，經感染管理持續性質量改進后，再次評估2013年1月～2014年12月HCRI的發生情況。結果 2011年1月～2012年12月，我院在針對HCRI的控制過程中存在一定的不足，感染管理持續性質量改進后，運用具有循證醫學證據的感染預防對策后，HCR1發生率顯著下降（6.3次VS2.1次/1000導管日，P=0.02）。結論 感染管理持續性質量改進可有效降低HCRI發生率。

關鍵詞：感染管理；持續性質量改進；血液透析；導管感染

安全有效的血管透析通路是血液透析患者進行治療的基本前提。研究表明[1]，65%的尿毒癥患者選擇深靜脈導管作為他們開始透析的療法；3個月后，40%的患者仍用深靜脈導管。在深靜脈透析導管長時間應用下，HCRI已成了影響患者預后的危險因子[2]。

1 資料與方法

1.1 HCRI定義和診斷 主要包括出口部位感染、隧道感染、導管相關血行感染（CRBSI）。HCRI發生率以千導管留置日的感染發作次數來表示。

1.2感染管理制度 感染管理制度包括制度管控、規范布局、消毒滅菌、手衛生等等。

1.3持續性質量 持續性質量改進具體要求包括：①計劃：整理既往HCRI發生情況與管理缺漏情況；②實施：根據管理缺漏分析及“血液凈化標準操作章程（2010）”制定預防對策，組織培訓；③檢查：每月記錄HCRI發生情況，分析危險因素；④應用：改正新發現缺漏，將改正對策列入管理標準中，分析HCRI發生率降低原因。

1.4流行病學調查 計算HCRI發生率，調查教育培訓、無菌消毒、最大化屏障預防措施、抗生素應用、導管處理等。

1.5統計學方法 計量資料以（x±s）表示，持續性改進前后各指標的比較采用t檢驗；計數資料率的比較采用χ2檢驗。采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，以P<0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況 2011年1月～2012年12月共68例患者在我院血液透析中心接受臨時或長時間留置導管進行透析，男38例，年齡17～88歲，女30例，年齡29～91歲。2013年1月～2014年12月共有52例臨時或長時間留置透析導管患者，男31例，年齡18～90歲，女21例，26～87歲，全部患者皆用右頸內靜脈置管。對比兩組患者的一般資料，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2感染管理持續性質量 通過對2011年1月～2012年12月調查顯示，透析有關人員在教育培訓、感染預防執行、手衛生等方面上皆存在缺漏。感染管理持續性質量改進后有較大改善，且運用新循證醫學證據措施以降低HCRI發生率，見表2。

2.3 HCRI與治療結果 2011年1月～2012年12月8（11.8%）例透析患者發生HCRI，發生率為6.3次/1000導管日，經感染管理持續性質量改進后下降為3（5.8%）例透析患者發生HCRI，發生率為2.1次/1000導管日，HCRI發生率顯著下降（P=0.02）。分離并培養出的常見細菌是金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。患者經對癥處理后均有效抗感染，無一例死亡。

3 討論

感染是造成透析患者死亡的主因，HCRI占所有透析患者感染的90%[3]。數據表明[4]，透析血管通道中，動靜脈瘺感染率最低（0.05次/人年）；導管相關性透析感染率最高，為2.7～7.6次/1000導管日。我院2011年1月～2012年12月的統計結果表明，HCRI發生率為6.3次/1000導管日，經感染管理持續性質量改進后HCRI發生率降為2.1次/1000導管日。

持續性質量改進是一種質量持續性提升的科學管理法，將其應用于臨床醫學上，研究表明[5]可大大減少并發癥發生率。留置透析導管發生HCRI發，關乎治療環境、醫務人員、患者自身等諸多因素。持續性質量改進管理就是從留置透析導管起到透析后導管處理的全過程進行把控，若發生HCRI，則立即進行回顧性分析，找出危險因素并予改進，繼而全程監控以杜絕類似情況再度發生，最終將HCRI發生率最小化。

感染管理持續性質量改進不但可以對預防感染制度的執行情況進行監管，也可在循證醫學證據基礎上不斷改進各環節的缺漏。研究表明[6]醫務人員的手衛生因素是造成感染的主因。我院調查也表明，在2011年1月～2012年12月，透析有關人員手衛生仍未達標，經感染管理持續性質量改進后手衛生達標率趨近100%，HCRI發生率也顯著降低。研究表明[7]，透析導管不同留置部位的感染率也有差異，股靜脈留置導管HCRI發生率最高，以頸內靜脈置管最為合適，長時間留管者最好用右側頸內靜脈置管。研究還表明[8]，導管建立部分皮下隧道的感染發生率比未進行皮下隧道者低，以完全皮下隧道埋置導管HCRI發生率最低。經感染管理持續性質量改進后，完全皮下隧道埋置導管的患者也逐漸遞增。

在透析導管置管與護理中，于置管前對透析有關人員進行預防感染與技術操作培訓；置管時嚴格執行手衛生監督、無菌消毒、導管敷料選擇等制度；置管后對患者進行教育，不斷運用新的循證醫學證據，結合感染管理持續性質量改進，可有效減少HCRI發生率。

參考文獻：

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[8]崔文蘭.醫院感染管理在等級評審中協同作用的探討[J].當代醫學（學術版），2014，4：33-34.

編輯/趙恒德