基層醫院口腔頜面外傷救治的特點

摘要：目的 探討基層醫院口腔頜面外傷的臨床急救處理措施。方法 整理收集我院2006年4月～2015年4月收治的頜面外傷50例患者的資料進行回顧，總結其臨床處理措施。結果 經臨床實施積極有效的急救治療后，50例患者除1例轉上級醫院治療外，均順利完成臨床治療及護理， 48例面部矯正良好，咬合及張口度正常，未見嚴重并發癥病例，治療后的總有效率為97.96%。均康復出院。單純軟組織傷者 I 期愈合 47 例 占95.92% ，Ⅱ期愈合 2例占4.08%，1例因伴有顱腦損傷延期縫合，1例因創口組織缺損，軟組織創緣不規則、感染延期愈合而影響傷口愈合；27骨折例病例 1例由于牙弓夾板固定頜間牽引不到位，咬合欠佳，26 例骨折均愈合，無感染，咬頜關系均恢復正常。結論 口腔頜面外傷，根據病情特點，制定科學有效的救治方案，是降低并發癥發生率，避免功能喪失，改善預后的關鍵，對患者的后期康復具有積極地促進作用，改善患者的預后以及生活質量，值得推廣和普及。

關鍵詞：基層醫院；口腔頜面外傷；救治

隨著國家經濟的發展以及科學技術的提高，人們在生活水平得到提高的同時也推動了交通事業以及建筑事業的發展，這也讓交通事故以及工程事故的發生率不斷上升，從而提高了口腔頜面外傷的發生率?？谇活M面外傷對患者的生命安全構成了嚴重的威脅。在基層邊遠山區，由于醫療條件限制，對口腔頜面外傷救治有其特殊性?，F就2006年4月～2015年4月收治的頜面外傷50例患者作一回顧分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院救治患者50例，男37例，女13例，年齡14～77歲，平均（37.15±3.35）歲，單純軟組織損傷23例，占46.0%。其中，4例為軟腭部損傷，19例為唇頰部損傷。頜骨骨折組織損傷患者27例，占54.0%；其中，上頜骨骨折6例，下頜骨骨折14例，上下頜骨聯合骨折5例，伴顴骨顴弓骨折2例。合并顱腦損傷2例，骨盆、四肢損傷3例，胸肋骨損傷1例，多有窒息、休克等嚴重癥狀伴發。導致患者出現骨折的成因分別為：交通意外傷23例，建筑工地造成損傷9例，其他損傷18例。

1.2方法 患者人院后，對患者的病情實施全面、細致的檢查，問清患者受傷的時間，觀察是否出現昏迷、意識模糊、大出血等癥狀。判斷患者是否存在生命危險，將搶救患者生命作為最關鍵的工作。密切觀察患者體征，盡早對其實施止血、降顱壓、抗休克、抗感染等治療。通過對患者病情程度進行評估，積極吸氧、有效止血、補充血容量，適當鎮靜，防止失血性休克發生。同時，還應檢查患者口腔及頸部損傷組織有無因出血、水腫、分泌物阻塞呼吸道的現象，若有，應對其進行處理，解除患者呼吸困難現象；必要時，可行氣管插管或氣管切開。待患者病情平穩以后，再對患者實施頜面軟組織清創縫合手術。對脊椎、重要臟器有無損傷加大觀察力度。注意病情緩急，先對生命進行搶救。對于軟組織損傷患者，應對其傷口進行清理與縫合；對于和竇腔相關的軟組織損傷患者，應先關閉竇腔，再用軟組織蓋住暴露的骨面，在處置過程中，針對傷口已經出現感染情況的患者，一般不可以馬上進行一期縫合，而是先實施必要的處理，控制感染，結合康復狀況實施縫合，之后對骨折處進行復位固定，在復位的過程中，需確保上下頜牙齒咬合關系恢復；對于本組合并顱腦損傷、骨盆、四肢損傷的患者，通過針對性的神經外科、骨科方案（1例轉上級醫院）救治，病情平穩后再行進一步的頜面外傷處理。

1.3評定標準 顯效：口腔頜面部外形恢復良好，張口度與咬合關系恢復正常，X線片檢查顯示骨折線對位良好；有效：頜面部外形較治療前有所改善，張口度與咬合關系基本正常，X線片檢查顯示骨折線對位略微偏差；無效：傷口愈合錯位凸顯，咬合關系異常，骨折的愈合不良，需再次手術進行復位和固定。

2結果

本次50例口腔頜面外傷患者，除1例轉上級醫院治療外，其余49例經臨床治療后，顯效43例（87.76%），有效5例（10.20%），無效1例（2.04%），治療后的總有效率為97.96%。

3討論

3.1傷情判斷 迅速及時判斷傷情并搶救生命，是早期治療頜面損傷患者中的關鍵癥結所在。口腔頜面外傷會對患者的生活質量與生命安全均造成較大影響，這是因為口腔頜面部解剖組織較為特殊造成的。口腔頜面與顱底緊密相連，處于呼吸道與消化道頂部，若遭受損傷，則易誘發急性顱腦損傷或急性顱內出血等并發癥，所以必須實施相應的治療措施。作為基層醫院，由于條件限制，很多檢查不能完善，給診斷帶來了局限，應視發病因素與疾病類型，判斷患者是否出現休克、呼吸道堵塞等情況，結合患者臨床表現出的頜關系紊亂，顏面畸形，下頜運動受限，關節疼痛，x線片顯示骨斷端錯位及顱腦損傷的癥狀做出判斷，早期清理，不要漏診，在不影響生命體征的情況下選擇合理的治療方案，把創傷降低到最低程度。

3.2治療體會

3.2.1一般處理 靜臥，建立靜脈通路，抗休克，密切監測生命體征。

3.2.2保持呼吸道通暢 及時有效去除口腔、鼻腔及咽部的異物，開通氣道，以維持正常呼吸：如咽部腫脹壓迫呼吸道的患者可經口腔或鼻腔放置通氣管道，如出現窒息導致嚴重呼吸困難時， 可用針頭行環甲膜穿刺或氣管切開手術治療。對于舌后墜患者應牽出舌體。

3.2.3止痛 患者疼痛明顯，影響睡眠，可適當給予鎮靜、鎮痛治療。

3.2.4止血 壓迫止血：利用外力壓迫局部，可使微小血管管腔閉塞，從而達到止血效果 ，是首先需要進行的止血辦法，包括指壓止血、包扎止血法、填塞止血法；鉗夾、結扎止血：微小血管，使用鉗夾就能止血，對于大出血點，則要先用鉗夾再用絲線綁扎；藥物止血有全身用藥與局部用藥兩種，全身用藥的常用藥物是氨甲苯酸、酚磺乙胺等，局部用藥的常用藥物是止血粉。電凝止血、低溫止血也是有效的止血措施。

3.2.5防治感染 在清創過程中要做到仔細、盡可能徹底清除異物，視病情嚴重程度，給予頭孢類及抗厭氧菌抗生素預防感染，同時注射破傷風抗毒素。

3.2.6 創傷處理 口腔頜面外傷患者進行救治的過程中，恢復面部生理功能，最大限度地減少畸形，是獲得良好預后的關鍵[1]。處理的時間以及清創的徹底性是促進傷口愈合，降低感染，減少瘢痕愈合的首要因素，早期清創縫合術的實施越早越好。受傷后的6～8 h是治療的最佳時機。傷口已感染者一般不應立即作初期縫合，應在感染被控制后，再考慮縫合對頜面部損傷處理時，不僅要仔細檢查頜面部傷情，還應對患者進行全身檢查，尤其是檢查是否出現顱腦損傷[2]，對疑似伴有顱腦損傷患者，應及時會診，盡快做出明確的診斷，進而制定相應的治療方案。另外，應全程對患者的病情進行觀察，密切監測其體征，給予吸氧、補充血容量等對癥處理，避免出血性休克現象發生，同時要確保呼吸道順暢，將搶救生命放在首位。軟組織處理盡早合理清創縫合，盡可能保留顏面部軟組織，如軟組織有缺損時，可利用鄰近軟組織皮瓣修復，注意檢查有無涎腺損傷，防止外傷性涎漏的產生；骨折時，視骨折位置、類型、嚴重性等情況采取相應的治療措施，以恢復咬合關系。對于單純下頜骨骨折患者而言，可實行徒手操作復位，用牙弓夾板予以固定；對于錯位性骨折或咬合關系異常者而言，宜用手術切開復位，并行鈦板鈦釘內固定術。術后，還應在24 h以內給予患者抗感染治療，進而減少術后感染率的發生，提升治療的總有效率。

3.2.7術后護理 及時發現和采取有效的護理措施對于患者的救治具有積極的促進作用[3]，恰當的心理護理干預可使患者以積極的情緒完成治療，面部、咬頜關節功能鍛煉，能促進生理功能恢復，鞏固臨床療效[4]。

3.2.7.1心理護理 頜面部損傷常因意外事故所致，受傷部位常會有出血、疼痛、腫脹等現象，面容變化與張口限制常會讓患者出現恐慌、著急、失落等負面心理，同時，患者也常會對手術治療以及手術治療效果產生恐懼心理。因此，護理人員應該從患者的心理狀態出發，詳細向患者講解手術治療的目的、基本流程、注意事項等相關知識，以讓患者做好心理準備，保持良好的心理狀態接受手術。

3.2.7.2疼痛護理 采用正確的疼痛評估方法判斷患者的疼痛程度，采用各種方法緩解其疼痛，諸如局部冷敷、半臥位等。也可播放音樂、電視等，以轉移患者的注意力。必要時可給予止痛藥。

3.2.7.3口腔護理 口腔頜面部外傷，尤其是頜骨骨折，口內牙齒的結扎固定或鋼絲、夾板固定等均會造成患者出現張口困難，口腔的自潔功能也因此大大降低，再加上傷口的分泌物的排泄以及食物殘渣的滯留等，導致口腔容易誘發感染。所以必須對患者進行口腔清潔，以防感染，進而促進傷口快速愈合?？刹捎脹_洗法進行口腔清潔，3～5次/d。

3.2.7.4飲食護理 頜面部損傷患者常會因為傷口疼痛，咬合功能下降，張口難度較大等情況，使其進食出現一定的難度，因此，為了促進傷口快速愈合，建議少食多餐，讓患者選擇營養豐富的高蛋白質流質飲食。對于病情較為嚴重、口腔內有傷口的患者而言，可采用鼻飼法進食；對于頜間結扎的患者，可采用注射器注入法進食[5]，將乳膠管塞入患者的牙間隙或磨牙后的空隙進入口腔將食物壓入口內，操作過程中應注意推動的力量不能太大，以防患者來不及吞咽或量過多而造成嗆咳。

3.2.7.5功能鍛煉 在骨折的治療過程中，力求動靜結合，早期以固定為主，晚期以活動為主，牙弓夾板頜間牽引固定的患者，固定2 w后逐漸開始行開閉口、前伸運動、側方運動訓練，手術切開復位行鈦板內固定訓練的患者術后24 h即科進行功能鍛煉，強度和頻率，依據患者術后恢復情況及對訓練的耐受性決定。這樣才能促進骨折愈合與功能的早期恢復。

3.3治療效果及影響傷口愈合的因素 50例患者除1例轉上級醫院治療外，均順利完成臨床治療及護理，治療結束后，48例面部矯正良好，咬合及張口度正常，未見嚴重并發癥病例，治療后的總有效率為97.96%。均康復出院。單純軟組織傷者 I 期愈合 47 例 占95.92% ，Ⅱ期愈合 2例占4.08%，1例因伴有顱腦損傷延期縫合，1例因創口組織缺損，軟組織創緣不規則、感染延期愈合而影響傷口愈合；27例病例 1例由于牙弓夾板固定頜間牽引不到位，咬合欠佳，26 例骨折均愈合，無感染，咬頜關系均恢復正常。

參考文獻：

[1]張曉鳳.重度口腔頜面部外傷28 例急救護理[J].齊魯護理雜志，2008，14（4）：22.

[2]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2003：180-181.

[3]陳美娟，許之娜，陳桂青.98例嚴重口腔頜面外傷患者的心理特點及護理體會[J].中國醫藥導報，2010，（22）：147-148.

[4]歐春紅，李富蘭.護理干預在48例嚴重口腔頜面外傷患者的應用[J].北方藥學，2014，03（01）：182-182.

[5]徐彬妮.護理程序在口腔頜面外傷患者飲食護理中的應用[J].護理研究，2005，19（7）：1176.

編輯/張燕