1例高血壓腦出血破入腦室行定向軟通道治療的護理體會

摘要：目的 探討定向軟通道治療與護理對高血壓腦出血患者的預后影響。方法 對1例高血壓腦出血患者行定向軟通道技術治療圍術期護理，術前病情的評估及判斷，術后重點監測神志和瞳孔的變化，并妥善做好引流管的護理，積極預防再出血和感染，加強呼吸道的管理。結果 經定向軟通道治療與護理，患者血腫引流通暢，生命體征平穩，神志迅速轉清。結論 認真做好定向軟通道治療圍術期的護理，密切觀察患者神志、瞳孔變化，有助于了解血腫清除及引流效果，且改善預后。

關鍵詞：定向軟通到；高血壓腦出血；護理

高血壓腦出血是神經科的常見病和多發病，起病急，發生率占全部腦卒中10%～30%，其病死率和致殘率約為50%[1]。近年來微創理念的提出，特別是定向軟通道技術，即\"經大腦某部位微創或定向置管腦內血腫吸引清除術\"的應用可明顯提高患者生存率，減低致殘率。該技術是頭部三維定位與C T相結合，方法科學、簡易，所需時間短，尤其適宜床邊操作搶救腦出血患者。我科于2012年9月23日收治1例右側基底節區腦出血患者，采用此技術治療，并通過精心的護理，恢復良好，順利轉出ICU，現將圍術期監護體會報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男性，70歲。30min前在活動時突發神志不清，伴左側肢體無力，被家人送至我院。入院查：T 36.7℃，P 69次/min，R18次/min，BP 206/100mmHg，雙側瞳孔等大等圓直徑約3.0mm，對光反射均靈敏，伸左舌左偏，左側肢體偏癱，肌力0級，肌張力減弱，右側肢體活動正常，肌張力均正常，左側巴氏征陽性。輔助檢查：頭顱CT見右側基底節區腦內出血，出血量約50ml，并見部分破入腦室。確診為右側基底節區腦出血伴破入腦室，高血壓病3（急高危）。

1.2治療過程 入院后立即送入ICU加強監護，觀察患者神志處于模糊狀態，GCS評分為11分。醫囑給予脫水降低顱內壓，止血等治療，12h后復查頭顱CT出血量達60ml，第2d在局麻+靜脈麻醉下行\"CT引導右側顳葉腦內血腫清除穿刺引流術+左側腦室引流術\"，術后經右顳、右額放置血腫腔軟通道引流管及左側腦室引流管各一根，術后第1d神志轉為清楚，術后第3d拔除右顳血腫腔引流管，術后4d拔除左側腦室引流管，術后第6d拔除右額血腫腔引流管，術后第7d，患者恢復良好并轉ICU。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1病情評估入院時及時評估患者病情，判斷意識情況及GCS評分，觀察瞳孔、生命體征變化、肌體活動情況，使患者平臥位，開放氣道，及時清除口鼻分泌物、嘔吐物保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，迅速建立中心靜脈通道，遵醫囑快速使用甘露醇及呋塞米等脫水劑，降低顱內壓，患者躁動給予右美托咪啶鎮靜治療，血壓過高時給予硝普鈉降壓處理，使血壓維持在160/90mmHg左右。

2.1.2術前準備給予禁食，頭部備皮，用肥皂水和溫熱水洗凈術區，操作時需動作輕柔，不能過頻、過度翻動，以免出血加重或再出血，留置導尿管，并急查血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖等。

2.1.3心理護理 由于患者發病突然，病情危重，患者家屬沒有足夠的思想準備，對手術有不同程度的恐懼，因此，做好患者家屬的心理護理是十分重要的。護士應以沉著、穩重、嫻熟的操作技能，贏得患者和家屬的信任，以穩定患者和家屬情緒。我們要用良好的服務態度關心患者，用溫和的語言與患者及家屬進行交流溝通。由醫生向患者家屬講解手術目的和重要性以及可能出現的并發癥。讓家屬充分了解相關情況，增強他們共同戰勝疾病的信心。

2.2術后護理

2.2.1生命體征監護 ①血壓監測：術后及時準確的血壓監測，有利于判斷病情，正確實施治療，防止血壓波動過大，加重心腦損害和導致再出血。該患者早期采用靜脈微泵推注硝普鈉使血壓控制在130～150/70～90mmHg，進食后改用口服降壓藥，不宜過度降血壓，否則導致腦灌注不足，引起腦組織廣泛的缺血、缺氧性損傷，不利腦功能恢復；②呼吸監測：保持呼吸道通暢，隨時吸痰，清除呼吸道分泌物。因腦疝常致呼吸中樞受累，出現深而慢的呼吸，致PaO2下降，加重腦水腫。維持有效通氣量，預防肺炎及肺不張。定時進行痰培養，選擇有效抗生素。保持病室內空氣新鮮、濕潤。嚴格病房管理，控制交叉感染；③脈搏及體溫監測：監測脈搏的變化，如果發現脈搏減慢，提示顱內壓增高。必要時采用冰帽冰毯，以減輕氧耗量，減輕腦水腫。體溫升高，提示有中樞性高熱或感染的可能。

2.2.2觀察意識、瞳孔變化 定時測量并記錄神志、瞳孔變化是病情變化發展的重要標志，密切觀察患者神志、瞳孔的變化，可及時發現顱內再出血及腦疝先兆。若患者神志由清醒轉為意識障礙或意識障礙程度逐漸加重，血腫側瞳孔呼大呼小或由小變大，對反光遲鈍或消失，對側肢體偏癱加重等，說明血腫溶解后，體積增大或有再出血導致腦疝，應迅速檢查引流管是否通暢。若發現有新鮮血液流出，或引流量較大，應考慮有再出血。如引流出血性液體后，癥狀不見好轉，病情繼續惡化，應及時報告醫生并協助做好頭顱CT復查。若能及時觀察并做好記錄，能為準確診斷、再次手術贏得時間，其療效將顯著提高。

2.2.3引流管的護理 ①引流管固定與位置：引流管應妥善固定，保持通暢，引流袋懸掛于床頭，引流管應高于腦室平面10～15cm，適當限制患者頭部的活動范圍，護理操作時應避免牽拉引流管。當轉運患者，將引流管暫時放低時，應同時夾閉引流管，避免引流液逆流，引起逆行感染；②保持引流通暢：避免引流管受壓，扭曲、成角、折疊，如無腦脊液流出，應查明原因，給予處理。常見原因有：⑴顱內壓過低：若將引流袋放低，有腦脊液流出則證實，仍將引流袋放回原位即可；⑵引流管吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉，即可有腦脊液流出；⑶血塊堵塞：可用尿激酶加生理鹽水沖洗引流管；⑷引流管位不當：應該請醫生確認（C T檢查）調整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。

2.3并發癥的預防與護理

2.3.1肺部感染 在高血壓腦出血患者中，肺部感染發生率較高，尤其是老年患者，心肺功能差，自主排痰能力差，咳嗽反射減弱或消失，加上長期臥床，呼吸道分泌物不能及時有效咳出，患者發生嘔吐及誤吸等，極易并發肺部感染。因此，除藥物抗感染外，應加強基礎護理，按時翻身扣背，患者清醒后鼓勵其咳嗽排痰，并行霧化吸入，以利于痰液的排除。

2.3.2應激性潰瘍 應激性潰瘍是腦出血最常見的并發癥，常會導致上消化道出血，上消化道出血的發生率為80%[3]。該患者術后給予奧美拉唑40mg靜脈注射，1次/d，患者神志清醒后即鼓勵患者及早進食給予高蛋白、高維生素、易于消化的流食，4～6次/d，200ml/次，注意患者大便的顏色、性狀。

2.3.3泌尿系統感染 每日做好尿道扣護理，尿管定時開放，嚴密觀察尿液性狀，患者清醒后，盡早拔除尿管預防泌尿系統感染。

2.4神經康復 神經康復的目的是采用以功能訓練為主的多種有效措施加速神經功能的康復進程，減輕疾病和損傷導致的殘疾程度，是患者回歸家庭和社會，獲得較好的生活質量[4]。

3 小結

定向軟通道治療高血壓腦出血患者的圍術期的護理是一項細致而復雜的工作，術前做好病情的評估及判斷，保持呼吸道的通暢，術后合理控制血壓做好引流管的護理，積極預防并發癥和神經功能的康復，能有效提高患者的治療效果及生活質量。

參考文獻：

[1]張延平.顱內出血的外科治療[M].第1版.北京：人民軍醫出版社，2010，4：35.

[2]孫樹杰.高血壓腦出血微創救治新技術與臨床應用即\"定向軟通道\"救治高血壓腦出血新技術[M].第1版.大連：中華醫學會繼續教育，2008：8.

[3]王子敬.經額軟通道微創穿刺引流術治療高血壓性基底節區腦出血[J].中華神經醫學雜志，2009，8（3）：302.

[4]王維治.神經病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2005：323.

編輯/周蕓霏