32例經腹腔鏡手術治療胃切除術后膽囊結石患者的圍手術期護理

摘要：目的 探討腹腔鏡手術治療胃切除術后膽囊結石患者的護理措施。方法 選擇本院32例行腹腔鏡手術治療胃切除術后膽囊結石的患者，總結其圍手術期護理措施。結果 32例患者均痊愈出院，術后無出血及切口感染，2例膽漏，經引流后痊愈。住院時間3～10（5±2）d。結論 對于腹腔鏡手術治療胃切除術后膽囊結石患者，加強心理護理和改善營養狀況，進行充分的術前準備，密切觀察患者術中、術后病情變化， 對提高手術成功率，促進患者早日康復起著重要作用。

關鍵詞：腹腔鏡；胃切除術后；膽囊結石；圍手術期護理

Abstract：Objective To explore the nursing measures of laparoscopic operation in the treatment of gallstone patients after gastrectomy. Methods 32 gallstone patients in our hospital were selected after laparoscopic operation in the treatment of postgastrectomy and the nursing measures were summarized in their operation periods. Results 32 cases were cured and they were no abdominal hemorrhage and infection of incision. Two of the cases was bile leakage and then recovered after drainage. All of them were in hospital 3-10 days after operation. They were regularly followed up and they recovered well. Conclusion For the postgastrectomy gallstone patients in laparoscopic operation， it can strengthen the effective psychological nursing before operation， make adequate preoperative preparation and do close observation of patients during and after the operation and rehabilitation guidance， which play an important part in improving the success rate of operation， reducing the incidence of postoperative complications and promoting the patients recovery.

Key words：Laparoscopy； Gastrectomy； Gallstone； Peri-operation period nursing

胃切除術后會導致膽囊結石發病率增加，其發病率為14.5%～22.1%。高出正常人群10%[1]。其發病機制與術中迷走神經損傷、術后膽囊收縮素釋放下降、術后體重快速下降等有關。腹腔鏡下膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC），具有創傷小、恢復快的優點，現已成為治療膽囊結石的首選術式。精心的圍手術期護理是患者痊愈的關鍵。我院采用腹腔鏡手術治療胃切除術后膽囊結石患者32例，效果滿意，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2014年12月在本院行有胃切除病史的LC32例，其中男24例，女8例，年齡35～74（45±6）歲，其中全胃切除4例，遠端胃大部切除畢Ⅰ式吻合[2]12例，畢Ⅱ式吻合8例，胃部分切除8例。胃疾病的分類：胃癌16例，胃潰瘍伴嚴重并發癥12例，胃惡性間質廇4例。LC術原因：單純膽囊炎和并膽囊結石20例，膽囊息肉伴膽結石8例，膽囊結石伴膽總管結石4例。全組距前次胃部手術時間間隔為11個月～5年，平均（36±10）個月。20例既往胃惡性腫瘤術后患者，術前完善輔助檢查，以排除腫瘤無復發轉移。

1.2方法 所有患者均在全麻下行LC，手術時間35～65min（45±7）min。膽囊結石合并膽總管結石者4例先行ERCP下取膽總管結石，成功后行LC。

1.3護理

1.3.1術前護理

1.3.1.1心理護理 由于本組患者病情較復雜、兩次手術間隔短、多數體質虛弱，故多心存顧慮、甚至悲觀的情緒。通過耐心講解開導、應用多媒體或術后患者現身說法，使其減輕顧慮、增強信心、積極配合治療。

1.3.1.2營養狀況的評估 胃切除術后容易導致營養不良，可使LC術后并發癥增加。本組有24例術前體質量減輕<10%、血清白蛋白>35g/L[3]，評估為營養不良者。術前給予低脂高蛋白﹑高熱量﹑富合維生素﹑易消化的食物、少量多餐，其中有8例輔以腸外營養，經過5～10d，營養不良糾正后，行LC。

1.3.1.3皮膚準備 按上腹部手術范圍備皮。但需用棉簽蘸松節油徹底清除臍內的積垢，再用碘伏消毒。因LC第一戳口靠近臍緣，若臍部消毒不徹底易發生感染。

1.3.2術中護理

1.3.2.1術中體溫控制 有研究顯示[4]，低體溫是獨立的切口感染的風險因子。手術室溫度一般保持在25℃左右，濕度保持在60%～70%。術中注意加溫輸入的液體和血液，使用電子液體加溫儀將輸出端的液體加溫至30℃～35℃，不能超過37℃，以免破壞血液成分[5]。

1.3.2.2術中監測 術中密切監測患者的生命體征和患者在術中的液體出入量和出血情況，準備應對中轉開腹現象的發生。

1.3.3術后護理

1.3.3.1 LC后的基礎護理 給予吸氧，密切監測生命體征，詢問和分析患者所述的不適，觀察創口敷料情況、患者面色及精神狀況等等。警惕發生LC后最兇險的并發癥-腹腔內出血。

1.3.3.2惡心、嘔吐的護理。若發生嘔吐，立即將患者頭偏向一側，及時清除口腔的嘔吐物，防止發生窒息和吸入性肺炎。本組有12例術后出現嘔吐，程度輕微的2例休息后好轉。10例肌注胃復安10mg后，隨即緩解。

1.3.3.3引流管的護理 確保引流通暢，觀察記錄引流液的性質和量。本組中，護士發現2例患者引流管內流出約15ml黃綠色液體，及時報告給醫生，后經確認為膽瘺。

2 結果

32例患者均痊愈出院，術后無出血及切口感染，2例膽漏，經引流后痊愈。住院時間3～10（5±2）d。

3 討論

由于胃切除術后腹腔內多有不同程度的粘連，這無疑會加重LC中的損傷，同時也增加了LC后腹腔內出血和膽瘺等嚴重并發癥的發生率。護士通過觀察患者的一般狀況、詢問患者的不適、監測生命體征，檢查創口敷料和引流管情況，常可以在第一時間發現患者出現的并發癥。本文出現的2例膽瘺者，是護士首先發現，及時協助患者取半臥位，使膽汁充分引流；更嚴格無菌更換引流袋等操作；延長患者禁食水的時間，以減少膽汁分泌；后經醫護人員共同采取一系列相應措施，避免了因為膽汁在腹腔內擴散而引起更嚴重的并發癥。

本組患者術后都給予持續吸氧6h，4L/min.有研究表明[6]，提高吸氧流量能降低Lc后胃腸道反應的發生率。LC后惡心、嘔吐的發生率為53%～72%[7]。本組發生率為37.5%（12/32），較文獻報道的低，可能與給予患者高流量吸氧有關。LC后應該常規給予吸氧，腹腔內殘留CO2溶解導致的酸性環境在很長時間都對腹膜和膈肌有刺激作用，引起惡心、嘔吐，吸氧能加速CO2的排出[8]。

參考文獻：

[1]Kodama I，Yoshida C，Kofuji K，et al.Gallstones and galldballer disorder after gastrectomy for gastric cancer[J].IntSurg，1996，81：36-39.

[2]張建中，主編. 外科學[M]. 第2版. 西安： 第四軍醫大學出版社，2011：315-317.

[3]付歡英，楊芳，朱玲，等.胃癌患者新輔助放化療后的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志，2011，27（16A）：44-46.

[4]Flores Maldonado A，Medina Escobedo CE，Rius Rodriguez NM，et al.Mild perioperative hypothermia and the risk of wound infection[J].Arch Med Res，2001，32：227-231.

[5]程秀卿.術后患者術中低體溫的相關有上及護理對策[J].中國實用護理雜志，2012，27（35B）：29-30.

[6]征桂榮.不同吸氧流量對改善LC術后胃腸道反應的效果比較[J].中國保健營養，2012，6：1273.

[7]Wang JJ，Host K，Liu YH，et al.Dexamethasone decrease epidural morphine-related nausea and vomiting[J].Anesth Analg，1999，89：117-120.

[8]Kochs，Ahlburg P，Spangsberg N，et a1.Oxycodonevs.fentanyi in the treatment of early post-operative pain after lapamscopie eholecyatoc-tomy：a randomised double-blind study[J].Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（6）：845-850.編輯/金昊天